Θεραπευτικές εξελίξεις στον καρκίνο του προστάτη

Ο καρκίνος του προστάτη είναι το συχνότερο νεόπλασμα που διαγιγνώσκεται στους άνδρες. Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα περισσότεροι από 1,4 εκατομμύρια άνδρες θα διαγνωσθούν ετησίως με τη νόσο σε όλο τον κόσμο. Αναλογικά, η διάγνωση αφορά συχνά και δημόσια πρόσωπα με πιο πρόσφατη περίπτωση αυτή του πρώην Προέδρου των Ηνωμένων Πολιτειών Τζο Μπάιντεν. Η δημοσιότητα μάλιστα που προκύπτει, αποτελεί αφορμή για ευαισθητοποίηση της κοινής γνώμης απέναντι στο νόσημα και την κατανόηση των δυνατοτήτων πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας της νόσου, αναφέρουν οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Μιχάλης Λιόντος (Επίκουρος Καθηγητής Ογκολογίας), δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος - Ογκολόγος), Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Παθολόγος, Καθηγήτρια Θεραπευτικής-Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής - Ογκολογίας - Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής).

Προσθέτουν ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο προστάτη θα διαγνωσθούν με τοπική νόσο και η πρόγνωσή τους είναι συνήθως αρκετά καλή. Μια σειρά από χαρακτηριστικά, όπως είναι η μορφολογία της νόσου στη βιοψία (βαθμός διαφοροποίησης), η έκταση της νόσου όπως καταδεικνύεται από τις απεικονιστικές εξετάσεις (μαγνητική προστάτη, αξονικές, σπινθηρογράφημα οστών, PET-PSMA), η τιμή του PSA στο αίμα και όπως φάνηκε πρόσφατα μοριακά τεστ βοηθούν τον κλινικό γιατρό να αξιολογήσει τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου και να καθορίσει το προτεινόμενο θεραπευτικό πλάνο. Παραδοσιακά, η ριζική προστατεκτομή ή η εξωτερική ακτινοθεραπεία αποτελούν τους βασικούς θεραπευτικούς πυλώνες στην αντιμετώπιση του τοπικά εντοπισμένου καρκίνου προστάτη. Πρόσφατα δεδομένα όμως έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο προστάτη και χαμηλό κίνδυνο υποτροπής έχουν μεγαλύτερη από 90% πιθανότητα επιβίωσης από την νόσο στα 15 έτη, ανεξάρτητα από το αν θα κάνουν αμέσως μετά τη διάγνωση κάποια θεραπεία ή θα τεθούν σε ενεργό παρακολούθηση. Με τον τρόπο αυτό σημαντικό ποσοστό ασθενών θα αποφύγουν τη νοσηρότητα που επιφέρει το χειρουργείο ή η ακτινοθεραπεία χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο από το νόσημά του.

Για τους ασθενείς βέβαια που η νόσος είναι τοπική προχωρημένη κατά τη διάγνωση (επιθετική ιστολογία, επέκταση έξω από τον προστάτη, λεμφαδενική επέκταση) η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση και πολυπαραγοντική. Πλέον, οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι όπως είναι το PET-PSMA αναδεικνύουν με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα την έκταση της νόσου και βοηθούν στη λήψη των κατάλληλων θεραπευτικών αποφάσεων.

Για τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο ή και μεταστατική νόσο, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει εμφανές μέσα από κλινικές μελέτες ότι η πιο επιθετική αντιμετώπιση της νόσου και η χρήση νέων θεραπειών μπορούν να αυξήσουν την επιβίωση των ασθενών. Ο ανδρογονικός αποκλεισμός, δηλαδή η καταστολή των επιπέδων της τεστοστερόνης που τροφοδοτεί τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων του προστάτη αποτελούσε για δεκαετίες τη βασική θεραπεία σε αυτό το στάδιο της νόσου. Πλέον γνωρίζουμε ότι η συνδυαστική αγωγή του ανδρογονικού αποκλεισμού με νεότερα ορμονικά φάρμακα όπως είναι η αμπιρατερόνη και η χρήση εξωτερικής ακτινοβολίας στον προστάτη ωφελούν σημαντικά τους άνδρες που θα διαγνωσθούν με επέκταση της νόσου στους λεμφαδένες. Αντίστοιχα σημαντική καθυστέρηση στην εξέλιξη της νόσου επιτυγχάνεται από τη χρήση του νεότερου αντιανδρογόνου ενζαλουταμίδη μαζί με τον ανδρογονικό αποκλεισμό σε όσους ασθενείς εμφανίσουν αύξηση του PSA (βιοχημική υποτροπή) μετά από την ριζική αντιμετώπιση της τοπικής νόσου.

Η εντατικοποίηση της θεραπείας έχει αποφέρει σημαντικό όφελος επιβίωσης και στη μεταστατική νόσο. Ο συνδυασμός ανδρογονικού αποκλεισμού και νεότερων ορμονικών φαρμάκων αποτελεί πλέον την καθιερωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση για τους άνδρες που θα διαγνωσθούν με μεταστατική νόσο. Μάλιστα, σε ένα ποσοστό αυτών με μεγαλύτερο φορτίο νόσου χρησιμοποιούνται τριπλοί συνδυασμοί με την προσθήκη χημειοθεραπείας επιφέροντας σημαντική καθυστέρηση στην εξέλιξη της νόσου στο επόμενο στάδιό της, αυτό της ευνουχοαντοχής όπου πλέον η ευαισθησία των καρκινικών κυττάρων στους ορμονικούς χειρισμούς είναι περιορισμένη. Οι κλινικές μελέτες αλλά και η καθημερινή κλινική πρακτική πλέον δείχνουν ότι οι συνδυασμοί αυτοί μπορούν να οδηγήσουν σε μακροχρόνια ύφεση της νόσου, χωρίς να επηρεάζουν ιδιαίτερα την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τέλος για τους ασθενείς που θα εμφανίσουν ευνουχοάντοχη νόσο, η κατανόηση της μοριακής βιολογίας της νόσου έχει οδηγήσει τις θεραπευτικές εξελίξεις και μια σειρά κλινικών μελετών που έχουν παρουσιαστεί σε διεθνή συνέδρια αποδεικνύουν το ρόλο των στοχευουσών θεραπειών σε αυτό το στάδιο της νόσου. Στο πρόσφατο συνέδριο για τα νεοπλάσματα του ουροποιητικού συστήματος της αμερικανικής εταιρείας ογκολογίας (ASCO GU) παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα συνολικής επιβίωσης από τον συνδυασμό μιας στοχευμένης θεραπείας -του PARP αναστολέα ταλαζοπαρίμπη- με την ενζαλουταμίδη σε ασθενείς με ευνουχοάντοχη νόσο. Ο συνδυασμός απέδειξε ότι αυξάνει την επιβίωση τόσο σε όσους έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια που εμπλέκονται στο μηχανισμό επιδιόρθωσης του DNA του ομόλογου ανασυνδυασμού (περίπου 20% των ασθενών, οι οποίοι θεωρούνται και πιο ευαίσθητοι στη δράση των αναστολέων PARP) αλλά και στον υπόλοιπο πληθυσμό. Αυτοί οι συνδυασμοί είναι πλέον εγκεκριμένοι και στη χώρα μας ως η αρχική αντιμετώπιση του ευνουχοάντοχου καρκίνου προστάτη. Για αυτό το στάδιο της νόσου μάλιστα, υπάρχει εντατική έρευνα για τη χρήση ραδιοφαρμάκων. Ήδη το ραδιοφάρμακο Lu-PSMA που προσδένεται στο PSMA, ένα μόριο που εκφράζουν στην επιφάνειά τους σχεδόν εκλεκτικά τα καρκινικά κύτταρα του προστάτη αποτελεί ιδιαίτερα αποτελεσματική θεραπεία για τους ασθενείς με ευνουχοάντοχη νόσο και το ποσοστό των ασθενών που λαμβάνουν αυτή την αγωγή αυξάνει σημαντικά τα τελευταία χρόνια και στη χώρα μας.

Από τα παραπάνω είναι εμφανές ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι μια συχνή νόσος στους άνδρες με αρκετές διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές ακόμη και για τους ασθενείς με μεταστατική νόσο που παρέχουν συνήθως μακροχρόνια επιβίωση με καλή ποιότητα ζωής. Το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας εστιάζεται αφενός στην αναγνώριση και ριζικότερη αντιμετώπιση των πιο επιθετικών μορφών της νόσου που σχετίζονται με την ανάπτυξη μεταστάσεων και αφετέρου στην αποκλιμάκωση της θεραπείας σε όσους έχουν χαμηλού κινδύνου νόσου για την αποφυγή της νοσηρότητας από τις θεραπείες.