Κυριάκος Βαμβακίδης: Οι εξελίξεις της νευροδιέγερσης κατά τη θυρεοειδεκτομή

Η χρήση της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης (νευροδιέγερσης) των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων αδιαμφισβήτητα έχει αυξήσει την ασφάλεια των χειρουργικών επεμβάσεων στον θυρεοειδή αδένα. Το παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα δίνουν κινητική νεύρωση στις φωνητικές χορδές και η λειτουργική αλλά και η ανατομική τους ακεραιότητα μπαίνει σε κίνδυνο σε κάθε επέμβαση θυρεοειδεκτομής, ανεξαρτήτως της ένδειξης του χειρουργείου. Δηλαδή είτε ο ασθενής χειρουργείται για καρκίνο θυρεοειδούς, είτε για καλοήθεις όζους, είτε για υπερθυρεοειδισμό, τα νεύρα για τις φωνητικές χορδές έχουν μικρή ή μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν βλάβη. Εάν η βλάβη αφορά το νεύρο της μίας πλευράς, υπάρχει συνήθως βραχνάδα (ήπια ή έντονη, ανάλογα με τη θέση της παράλυτης φωνητικής χορδής) και σχετική κόπωση της φωνής, ενώ ο ασθενής μπορεί να "πνίγεται" κατά την κατάποση. Εάν η βλάβη είναι προσωρινή, τα συμπτώματα θα υποστραφούν σύντομα, εάν όμως είναι μόνιμη, τα συμπτώματα, αν και βελτιωμένα, θα παραμείνουν, χωρίς ωστόσο να προκαλούν ιδιαίτερα προβλήματα στον ασθενή. Εάν όμως η βλάβη αφορά τα νεύρα και των δύο πλευρών, τότε η κατάσταση είναι δραματική. Ο ασθενής δεν μπορεί να αναπνεύσει καλά, έχει τον λεγόμενο "επαπειλούμενο αεραγωγό", που πολύ συχνά χρήζει τραχειοτομής.

Παράλληλα, κινδυνεύει με εισροφήσεις κατά την κατάποση, οπότε αντιλαμβάνεται εύκολα κανείς τη σπουδαιότητα της προστασίας των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων κατά τη θυρεοειδεκτομή.

Οι βλάβες στο νεύρο είναι στη συντριπτική τους πλειονότητα προσωρινές, λόγω έλξης. Οι μόνιμες βλάβες στο νεύρο είναι σπάνιες και σε έμπειρους χειρουργούς δεν ξεπερνούν το 1%.

Όμως και οι προσωρινές βλάβες, που συνήθως παραμένουν από δύο ημέρες μέχρι δύο μήνες, μπορούν να βάλουν σε κίνδυνο τον ασθενή. Ειδικά στην περίπτωση αμφοτερόπλευρης παράλυσης φωνητικών χορδών, ο ασθενής, ακόμα και για λίγα λεπτά αν δεν αναπνέει καλά, έχει την ανάγκη τραχειοτομής.

Από την άλλη, οι προσωρινές εξ έλξεως βλάβες στο νεύρο δεν μπορούν να γίνουν αντιληπτές από τον χειρουργό, διότι στις περιπτώσεις αυτές το νεύρο είναι ανατομικά ακέραιο, είναι δηλαδή "αόρατες" στο μάτι του χειρουργού.

Εδώ έρχεται η νευροδιέγερση για να δώσει χείρα βοηθείας στον χειρουργό, αφού τον διευκολύνει να εντοπίσει γρηγορότερα το νεύρο, να γνωρίζει τη λειτουργικότητά του ανά πάσα στιγμή και, σε περίπτωση βλάβης, να μπορεί να αξιολογεί τη βαρύτητά της. Το σημαντικότερο όλων, όμως, είναι το εξής: αν ο χειρουργός διαπιστώσει ότι το νεύρο στην πρώτη πλευρά της επέμβασης σταμάτησε να λειτουργεί, τότε μπορεί να παραιτηθεί από την αφαίρεση της δεύτερης πλευράς, τερματίζοντας το χειρουργείο και έχοντας αφαιρέσει την πρώτη πλευρά και τον ισθμό (κέντρο) του θυρεοειδούς αδένα. Την άλλη πλευρά μπορεί να την αφαιρέσει σε δεύτερο χρόνο, 2-3 μήνες μετά το πρώτο χειρουργείο, μόλις επανέλθει η κίνηση της φωνητικής χορδής στην πρώτη πλευρά. Η στρατηγική αυτή ονομάζεται "Θυρεοειδεκτομή σε δύο στάδια", ενεργοποιείται εάν σταματήσει το νεύρο και, κατ’ επέκταση, παραλύσει η φωνητική χορδή στην πρώτη πλευρά και πρακτικά εκμηδενίζει την πιθανότητα αμφοτερόπλευρης παράλυσης και τραχειοτομής.

Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση κερδίζει συνεχώς έδαφος, με συνεχή αύξηση τα τελευταία χρόνια. Το τρέχον έτος έχει χρησιμοποιηθεί νευροδιεγέρτης σε 7.250 χειρουργικές επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, από τις περίπου 8.000 που πραγματοποιούνται ετησίως στη χώρα μας. Έχουμε, δηλαδή, ξεπεράσει το 90% των επεμβάσεων με τη χρήση νευροδιέγερσης, γεγονός αδιανόητο τα προηγούμενα χρόνια.

Το μεγάλο άλμα στη νευροδιέγερση τα τελευταία χρόνια είναι η συνεχής νευροπαρακολούθηση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων, όπου, με την τοποθέτηση ενός ηλεκτροδίου στο πνευμονογαστρικό νεύρο, είμαστε σε θέση να βλέπουμε "real time" τη λειτουργία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και της σύστοιχης φωνητικής χορδής. Η συνεχής νευροδιέγερση πλεονεκτεί της, μέχρι τώρα διαδεδομένης, διαλείπουσας νευροδιέγερσης, γιατί μπορεί να προειδοποιήσει έγκαιρα τον χειρουργό για την επερχόμενη εξ έλξεως βλάβη του νεύρου, ώστε αυτός να προσαρμόσει την έλξη που εφαρμόζει στον θυρεοειδή αδένα και να αποσοβήσει τον επερχόμενο κίνδυνο. 

Η σωστή χρήση της νευροδιέγερσης προϋποθέτει ενδελεχή εκπαίδευση, ώστε ο χειρουργός και ο ασθενής να καρπωθούν τα σημαντικά οφέλη που προσφέρει.

Στη χώρα μας η εκπαίδευση γενικά στη χειρουργική βρίσκεται σε πολύ υψηλό επίπεδο χάρη στις προσπάθειες του Διοικητικού και Εκπαιδευτικού Συμβουλίου της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας, με τη διοργάνωση συνεχών εκπαιδευτικών δράσεων που πραγματοποιούνται τόσο στα αστικά κέντρα όσο και στην επαρχία.

Όσον αφορά την εκπαίδευση στη νευροδιέγερση κατά τη θυρεοειδεκτομή, η Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων, μέσω της Ελληνικής Ομάδας Νευροπαρακολούθησης, έχει πραγματοποιήσει πάνω από 24 εκπαιδευτικά σεμινάρια τόσο στην Αθήνα, στο Τμήμα Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων του Νοσοκομείου "Ερρίκος Ντυνάν", όσο και στη Θεσσαλονίκη, στη Β’ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του ΑΠΘ στο Νοσοκομείο "Γ. Γεννηματάς".
Στα σεμινάρια αυτά έχουν εκπαιδευτεί πάνω από 300 χειρουργοί και ειδικευόμενοι χειρουργικής στη διαλείπουσα αλλά και στη συνεχή νευροδιέγερση.

Στα τελευταία σεμινάρια έχει ενσωματωθεί και εκπαίδευση με τη χρήση της εικονικής πραγματικότητας (Virtual Reality), όπου οι εκπαιδευόμενοι, φορώντας μια μάσκα (headset), μεταφέρονται σε ένα εικονικό χειρουργείο και πραγματοποιούν την επέμβαση αντλώντας χειρουργική εμπειρία σε ένα απόλυτα ασφαλές περιβάλλον.

Η Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων (ΕΕΧΕΑ), έχοντας αντιληφθεί από νωρίς τη σημασία της εικονικής πραγματικότητας στην εκπαίδευση των χειρουργών, έχει ξεκινήσει τη δημιουργία εκπαιδευτικών εφαρμογών εικονικής πραγματικότητας, με το αρχικό feedback από τους εκπαιδευόμενους να είναι πολύ θετικό.

Οι εξελίξεις στη νευροδιέγερση κατά τη θυρεοειδεκτομή αναμένονται καταιγιστικές, με τη συνεχή νευροδιέγερση να κερδίζει διαρκώς έδαφος, ενώ παράλληλα η εκπαίδευση στη νέα τεχνολογία πραγματοποιείται με υψηλής ποιότητας σεμινάρια αλλά και με την ενσωμάτωση της πολλά υποσχόμενης τεχνολογίας της εικονικής πραγματικότητας.