Αυτή η νέα µέθοδος µπορεί να σώσει περισσότερες ζωές από το CPR

Γράφει η Helen Ouyang

Ο Greg Hayes, ανταποκριτής έκτακτης ανάγκης στη Μινεσότα, έλαβε κλήση: Ένας 61χρονος είχε σταµατήσει να αναπνέει στο σπίτι του. Ο Hayes µπήκε στο ασθενοφόρο και σύντοµα έφτασε στο σπίτι, αντικρίζοντας έναν άνδρα στο πάτωµα του σαλονιού µε τη σύζυγο και τη θετή του κόρη κοντά.

Ο Hayes δεν πίστευε ότι µπορούσε να κάνει κάτι για να σώσει τον Sauer. Έχοντας επιτελέσει το έργο του για πάνω από τρεις δεκαετίες, ήξερε πώς καταλήγουν συνήθως οι αιφνίδιες καρδιακές ανακοπές: Ο Sauer πιθανότατα θα πέθαινε.

Παγκοσµίως, η καρδιακή ανακοπή πλήττει περίπου πέντε εκατοµµύρια ανθρώπους ετησίως εκτός νοσοκοµείου. Στις ΗΠΑ ο αριθµός αυτός είναι σχεδόν 400.000. Και το 2021, από αυτούς στους οποίους είχαν την τύχη να έρθουν οι υπηρεσίες πρώτων βοηθειών έγκαιρα, µόνο περίπου το 9% επέζησε.

Ο απινιδωτής συνέβαλε στη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης. Οι απινιδωτές µπορούν να είναι απίστευτα αποτελεσµατικοί όταν χρησιµοποιούνται άµεσα. Δεν µπορεί, όµως, να βοηθηθεί κάθε τύπος καρδιακής ανακοπής µε απινιδωτή. Οι γιατροί είχαν αµέσως χρησιµοποιήσει απινιδωτή στον Sauer. Ο Sauer υπέστη δύο ηλεκτροσόκ. Δεν ξύπνησε.

Ο Hayes θυµήθηκε ότι σε ορισµένες περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής έπρεπε να γίνει κλήση στους γιατρούς του M Health Fairview University of Minnesota Medical Center, αντί να µεταφερθούν απευθείας στο πλησιέστερο νοσοκοµείο. Ο ειδικός που εφηµέρευε εκεί, ο Jason Bartos, επιβεβαίωσε ότι ο Sauer ήταν υποψήφιος για µια διαδικασία που ονοµάζεται εξωσωµατική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή ECPR. Λίγο αργότερα ένα ογκώδες µηχάνηµα που εκτελεί αυτόµατες θωρακικές συµπιέσεις δέθηκε γύρω από τον κορµό του Sauer κατά τη διαδροµή µε το ασθενοφόρο.

Επειδή η διαδροµή µισής ώρας προς το ιατρικό κέντρο θα ήταν πολύ µεγάλη, το ασθενοφόρο συνάντησε ένα τεράστιο φορτηγό ECPR σε ένα ενδιάµεσο σηµείο. Ο Bartos χρησιµοποίησε ένα µηχάνηµα υπερήχων για να εντοπίσει τη µεγάλη φλέβα και αρτηρία στη δεξιά βουβωνική χώρα του Sauer, οι οποίες εµφανίζονταν ως µαύροι κύκλοι στην οθόνη. Μόλις τοποθετήθηκαν καθετήρες –ένας στη φλέβα και ένας στην αρτηρία–, τους συνέδεσαν µε ένα µηχάνηµα που άρχισε να αντλεί το αίµα του Sauer. Μέσα σε αυτήν τη συσκευή το αίµα περνούσε µέσα από µια µεµβράνη που λειτουργούσε ως τεχνητός πνεύµονας και στη συνέχεια διοχετευόταν, φρεσκοοξυγονωµένο, πίσω στην αρτηρία του Sauer για να αιµατώσει το σώµα του και τον εγκέφαλό του.

Την επόµενη µέρα ο Sauer έδειχνε σαν να ήταν ακόµη νεκρός, αλλά τις επόµενες ηµέρες άρχισε να καλυτερεύει. Ο Sauer πέρασε περίπου µία εβδοµάδα στην εντατική, έφυγε από το νοσοκοµείο 12 ηµέρες µετά την καρδιακή του ανακοπή και δύο µήνες µετά επέστρεψε στη δουλειά του.

Ο Demetris Yannopoulos, επεµβατικός καρδιολόγος και καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου της Μινεσότα, ο οποίος δηµιούργησε το Κέντρο Ιατρικής της Αναζωογόνησης, αρνήθηκε να δεχτεί ότι αυτό ήταν το καλύτερο που µπορούσαν να κάνουν οι γιατροί. Το 2014 άρχισε να εκτελεί ECPR, µια θεραπεία που είχε αρχίσει να εφαρµόζεται σε λίγα µέρη, κυρίως στην Ασία και την Ευρώπη. Προς έκπληξή του, οι ασθενείς που δεν περίµενε να επιβιώσουν κατέληξαν να τα πηγαίνουν καλά. Την επόµενη χρονιά ξεκίνησε το πρώτο ολοκληρωµένο πρόγραµµα ECPR στις ΗΠΑ.

Όταν ένας ασθενής µε καρδιακή ανακοπή τοποθετείται σε µηχάνηµα εξωσωµατικής οξυγόνωσης µε µεµβράνη (ECMO), η θεραπεία ονοµάζεται ECPR. Το ECMO που χρησιµοποιείται στο ECPR παρέχει πλήρη υποστήριξη, πράγµα που σηµαίνει ότι αναλαµβάνει τη δουλειά τόσο των πνευµόνων όσο και της καρδιάς.

Στα τέλη της δεκαετίας του 1960 ο Robert Bartlett, ειδικευόµενος χειρουργός στη Βοστώνη, και άλλοι άρχισαν να αναπτύσσουν µια λύση: µια µεµβράνη που διοχετεύει οξυγόνο στο αίµα και φιλτράρει το διοξείδιο του άνθρακα. Αυτό αποτέλεσε τη βάση του σηµερινού µηχανήµατος ECMO. Αργότερα, για τη θεραπεία νεογέννητων που πάσχιζαν να αναπνεύσουν, ο Bartlett χρησιµοποίησε το µηχάνηµα και τα ποσοστά θνησιµότητας 80% σύντοµα µετατράπηκαν σε ποσοστά επιβίωσης 80%. Ο Bartlett ήταν επίσης ο πρώτος που χρησιµοποίησε το ECMO για την καρδιοειδή λειτουργία της, για ένα παιδί που αντιµετώπιζε δυσκολίες έπειτα από καρδιοχειρουργική επέµβαση. Ο Bartlett και άλλοι συνέχισαν να χρησιµοποιούν τη θεραπεία σε µωρά και στη συνέχεια και σε µεγαλύτερα παιδιά.

Η τελική υιοθέτηση του ECMO για ενήλικες οφείλεται, εν µέρει, στις πανδηµίες. Το 2009 οι γιατροί, απελπισµένοι να σώσουν ασθενείς που έπασχαν από H1N1, χρησιµοποίησαν ECMO. Μία δεκαετία αργότερα η COVID-19 προώθησε τη χρήση του ECMO.

Το ECPR, παρέχοντας φρέσκια ροή αίµατος στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, αφήνει το σώµα να ξεκουραστεί και δίνει χρόνο στους γιατρούς να διορθώσουν το υποκείµενο πρόβληµα, αν αυτό µπορεί να διορθωθεί. Αφού οι ασθενείς συνδεθούν στο ECMO, συνήθως πραγµατοποιούνται αγγειογραφίες της καρδιάς τους για να διαπιστωθεί αν έχουν φραγµένες αρτηρίες – όπως συµβαίνει περίπου στο 85%. Οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της διαδικασίας δεν είναι ασυνήθιστες. Αλλά ο µεγαλύτερος εχθρός του ECPR είναι το ρολόι. Στο πρόγραµµα του Yannopoulos, όµως, εάν οι ασθενείς αρχίσουν να υποβάλλονται σε ECMO εντός 30 λεπτών από την κατάρρευση, υπάρχει σχεδόν 100% πιθανότητα να αναζωογονηθούν, µε την εγκεφαλική τους λειτουργία άθικτη. 

Αρκετά χρόνια µετά την έναρξη του προγράµµατος ο Yannopoulos, ο Bartos και η οµάδα τους διεξήγαγαν την πρώτη τυχαιοποιηµένη, ελεγχόµενη δοκιµή της ECPR. Τα αποτελέσµατα δηµοσιεύθηκαν στο "The Lancet" το 2020 ως µελέτη ARREST.

Μετά την εγγραφή µόλις 30 ασθενών η δοκιµή ARREST διακόπηκε πρόωρα, επειδή οι ασθενείς που έλαβαν ECPR τα πήγαν πολύ καλύτερα από τα άτοµα της οµάδας ελέγχου που έλαβαν τη συνήθη θεραπεία και θα ήταν ανήθικο να συνεχιστεί η µελέτη. Ύστερα από έξι µήνες το 43% των 14 ασθενών που έλαβαν ECPR ήταν ζωντανοί µε καλή εγκεφαλική λειτουργία, σε σύγκριση µε το µηδέν στην οµάδα ελέγχου.

Ο Walter Panzirer, διαχειριστής του Helmsley Charitable Trust, είχε ήδη ενηµερωθεί για το πρόγραµµα πριν από τη δηµοσίευση της µελέτης ARREST και κανόνισε να συναντηθεί µε τον Yannopoulos. Το επόµενο βήµα στην επανάσταση του ECPR ήταν να γίνει κινητό. Δηλαδή η οµάδα του θα συναντούσε τους ασθενείς στα τοπικά νοσοκοµεία και θα εκτελούσε εκεί το ECPR.

Το Helmsley Trust χορήγησε στον Yannopoulos επιχορηγήσεις συνολικού ύψους 19,4 εκατ. δολαρίων, οι οποίες του επέτρεψαν να προσθέσει αυτό το κινητό στοιχείο στο πρόγραµµά του.

Για να προσεγγίσει ασθενείς σε περιοχές που ήταν περισσότερο προαστιακές και αγροτικές, ο Yannopoulos έπρεπε πρώτα να συνεργαστεί µε τα γύρω κέντρα υγείας. Παρά τον µεταξύ τους ανταγωνισµό, τα κέντρα υγείας συνεργάστηκαν. 

Για να καταστεί δυνατή η επέκταση του προγράµµατος, ο Yannopoulos και ο Bartos έπρεπε να εκπαιδεύσουν άλλους γιατρούς να εκτελούν αυτήν τη διαδικασία. Περίπου δώδεκα γιατροί άρχισαν να µαθαίνουν τη διαδικασία, αλλά, εν µέρει λόγω της δυσκολίας της και επίσης λόγω των διαταραχών της πανδηµίας, όλοι εκτός από δύο εγκατέλειψαν. Για να βοηθήσουν µε τη διαδικασία και µε την εγκατάσταση του µηχανήµατος ECMO, επιστρατεύτηκαν αεροµεταφορείς και νοσηλευτές –που ήταν ήδη εξοικειωµένοι µε την ECMO– για την εκπαίδευση του προγράµµατος.

Ένα από τα σηµαντικότερα καθήκοντα του Yannopoulos ήταν η εκπαίδευση και ο συντονισµός όσων βρίσκονται πρώτοι στον τόπο της καρδιακής ανακοπής. Το φορτηγό ECPR έκανε το ντεµπούτο του το καλοκαίρι του 2022. Ο Sauer ήταν ο πρώτος επιζών που υποβλήθηκε σε θεραπεία σε αυτό. Και αν οι ασθενείς δεν επιβιώσουν, το ECPR µπορεί να αιµατώσει το σώµα τους µε αρκετό οξυγόνο ώστε να διατηρηθούν τα όργανά τους επιλέξιµα για µεταµοσχεύσεις.

Επί του παρόντος "δεν υπάρχει κανένα οµοσπονδιακά επιβαλλόµενο πρότυπο για το πώς πρέπει να είναι ένα νέο πρόγραµµα ECPR", είπε ο Joseph Tonna, γιατρός και ερευνητής του Πανεπιστηµίου της Γιούτα. Τα προγράµµατα ECPR για την εξωνοσοκοµειακή καρδιακή ανακοπή δεν παρακολουθούνται επίσηµα στις ΗΠΑ. Αυτό καθιστά δύσκολο να γνωρίζουµε ποιες εγκαταστάσεις προσφέρουν αυτή τη φροντίδα και, αν το κάνουν, ποια είναι τα αποτελέσµατα. Έχουν εµφανιστεί τουλάχιστον δώδεκα προγράµµατα.

Η µελέτη INCEPTION, τα αποτελέσµατα της οποίας δηµοσιεύθηκαν στο "The New England Journal of Medicine" πέρυσι, συνέκρινε το ECPR µε τη συνήθη περίθαλψη σε 10 ιατρικά κέντρα στην Ολλανδία. Ήταν η πρώτη τυχαιοποιηµένη, ελεγχόµενη δοκιµή που εξέτασε το ECPR σε πολλαπλές εγκαταστάσεις και διαπίστωσε ότι το ECPR οδήγησε σε παρόµοια επιβίωση µε τη µελέτη ARREST.

Στη µελέτη INCEPTION οι ασθενείς χρειάστηκαν περίπου µισή ώρα περισσότερο για να µπουν σε µηχάνηµα ECMO µόλις έφτασαν στο νοσοκοµείο από ό,τι στη µελέτη ARREST. Από τους ασθενείς που έλαβαν ECPR, το 12% δεν συνδέθηκε επιτυχώς µε τα µηχανήµατα, σε σύγκριση µε το µηδέν στην ARREST. Αρκετά ολλανδικά νοσοκοµεία χειρίζονταν µόνο µερικές περιπτώσεις ECPR ετησίως, πράγµα που σηµαίνει ότι δεν είχαν ακόµη αποκτήσει τις κατάλληλες δεξιότητες.

Η εµπειρία έχει µεγάλη σηµασία: Σύµφωνα µε ένα έγγραφο του 2022 που βασίζεται σε δεδοµένα του Extracorporeal Life Support Organization, µιας ΜΚΟ που ίδρυσε ο Robert Bartlett, οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε κέντρα που εκτελούν λιγότερες από 10 διαδικασίες ECPR ετησίως έχουν 64% χαµηλότερες πιθανότητες επιβίωσης – για κάθε αύξηση κατά 10 περιπτώσεις, οι πιθανότητες αυξάνονται κατά 11%.

Όχι µόνο η ίδια η διαδικασία απαιτεί δεξιοτεχνία, αλλά και η µετέπειτα φροντίδα στην εντατική. Οι πρώτες 48 ώρες µπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολες, απαιτώντας σχολαστική ρύθµιση των µηχανηµάτων και των φαρµάκων, καθώς ο ασθενής ακροβατεί µεταξύ ζωής και θανάτου.

Ένα σύστηµα µε ελικόπτερο δοκιµάζεται στην Ολλανδία. Με την εκπαίδευση ενός µικρού δικτύου γιατρών για την παροχή ECPR µε ελικόπτερο, οποιοσδήποτε ασθενής στην Ολλανδία µπορεί να φτάσει µέσα σε µισή ώρα. Η ολλανδική δοκιµή βρίσκεται ακόµη σε εξέλιξη.

Για µεγάλο µέρος του πληθυσµού της Μινεσότα το ECPR γίνεται η συνήθης θεραπεία για την καρδιακή ανακοπή. Και, αργά ή γρήγορα, τα πρωτόκολλα θα εξελιχθούν και αλλού.

*Η Helen Ouyang είναι γιατρός και συνεισφέρουσα συγγραφέας στο "New York Times Magazine".

Το άρθρο δηµοσιεύθηκε στις 26 Μαρτίου 2024 στους "The New York Times".

© 2024 The New York Times Company