Έκτακτες κοιλιακές συστολές: πότε θα πρέπει να ανησυχούμε;

Γράφει ο 
Δημήτριος Ν. Ασβεστάς
Καρδιολόγος – Ηλεκτροφυσιολόγος
Αναπληρωτής Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Ενηλίκων ΜΗΤΕΡΑ

Τι είναι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές; 
Οποιαδήποτε συστολή ή χτύπος της καρδιάς εμφανίζεται πρώιμα και παρεμβάλλεται στο φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό ονομάζεται έκτακτη συστολή. Όταν οι έκτακτες συστολές προέρχονται από τις κοιλίες, τις κάτω κοιλότητες της καρδιάς, ονομάζονται έκτακτες κοιλιακές συστολές (ΕΚΣ). Οι ΕΚΣ αποτελούν μία από τις συχνότερες αρρυθμίες και εμφανίζονται είτε σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, όπως ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου, καρδιακής ανεπάρκειας ή οποιασδήποτε άλλης μυοκαρδιοπάθειας, είτε σε άτομα με δομικά φυσιολογική καρδιά. Στη δεύτερη περίπτωση χαρακτηρίζονται και ως ιδιοπαθείς ΕΚΣ. Η συχνότητα τους υπολογίζεται έως και 4% στο γενικό πληθυσμό. Μπορεί να προέρχονται είτε από μία μεμονωμένη εστία της καρδιάς είτε από πολλαπλές εστίες, χαρακτηρίζοντας την αρρυθμία ως μονοεστιακή ή πολυεστιακή αντίστοιχα. 

Προκαλούν συμπτώματα;
Οι ΕΚΣ εκδηλώνονται με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων. Μπορεί να είναι έντονα συμπωματικές προκαλώντας ενδεικτικά αίσθημα "φτερουγίσματος", αίσθημα ενός επιπλέον έντονου παλμού ή "κόμπου" στο λαιμό, ζάλη και σπανιότερα δύσπνοια αλλά μπορεί να είναι "σιωπηλές", ασυμπτωματικές, ανεξαρτήτως του αριθμού, οπότε και μπορεί να ανιχνευθούν σε τυχαίο ιατρικό έλεγχο. Ωστόσο, ορισμένες φορές η απουσία συμπτωμάτων είναι υποκειμενική καθώς "ασυμπτωματικά" άτομα με ιδιαίτερο υψηλό φορτίο αρρυθμιών παρατηρούν σημαντική βελτίωση της φυσικής τους κατάστασης μετά την αντιμετώπιση της αρρυθμίας.

Ποιες είναι οι κύριες αιτίες;
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση ΕΚΣ ή να αυξήσουν το φορτίο ήδη προϋπάρχουσας κοιλιακής αρρυθμίας είναι οποιαδήποτε κατάσταση μπορεί να επιδράσει στο αυτόνομο νευρικό σύστημα όπως αγχώδεις διαταραχές, συναισθηματική φόρτιση, υπερβολική κατανάλωση καφέ και αλκοόλ, κάπνισμα, διαταραχές ηλεκτρολυτών, καθώς και νοσήματα όπως η μυοκαρδίτιδα, οι μυοκαρδιοπάθειες, η αρτηριακή υπέρταση, η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, η αναιμία και το σύνδρομο υπνικής άπνοιας.

Είναι επικίνδυνες;
Η παρουσία ΕΚΣ σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο σχετίζεται με αυξημένο αρρυθμικό κίνδυνο, ενώ άτομα με ΕΚΣ και χωρίς ευρήματα καρδιοπάθειας έχουν γενικότερα καλή πρόγνωση. Συνεπώς, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διενεργείται καρδιολογικός έλεγχος σε κάθε ασθενή με  ΕΚΣ, ο οποίος μπορεί να αναδείξει την παρουσία ή όχι ευρημάτων καρδιακής νόσου και να συμβάλλει στη σωστή διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου. Ο έλεγχος περιλαμβάνει αρχικά τη λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, την κλινική εξέταση του εξεταζόμενου και ακολούθως, κατά την κρίση του καρδιολόγου, τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων όπως το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το υπερηχογράφημα καρδιάς, το Holter ρυθμού 24ώρου και τη δοκιμασία κόπωσης. Σε πιο ειδικές  περιπτώσεις προτείνεται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς και ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. 

Σε ποιες περιπτώσεις και πως αντιμετωπίζονται;
Δεδομένου ότι οι περισσότερες ΕΚΣ είναι καλοήθεις, επί απουσίας δομικής καρδιοπάθειας η θεραπευτική αντιμετώπιση καθορίζεται από (1) την παρουσία συμπτωμάτων και (2) το συνολικό αριθμό των ΕΚΣ ανά 24ώρο. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με χαμηλό αρρυθμικό φορτίο δε χρήζουν αντιμετώπισης. Συστήνεται τακτική καρδιολογική παρακολούθηση και αλλαγή στον τρόπο ζωής όπως μείωση άγχους, περιορισμό καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ και καφεΐνης. Ιδιαίτερα αυξημένο φορτίο ΕΚΣ θεωρείται η παρουσία >10000 ΕΚΣ  ή >10% του συνόλου των συστολών της καρδιάς ανά 24ωρο. Κλινικές μελέτες έχουν τεκμηριώσει ότι το φορτίο ΕΚΣ >10% του συνολικού αριθμού συστολών αποτελεί παράγοντα κινδύνου εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, γνωστή ως μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από ΕΚΣ, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη με την εξάλειψη των ΕΚΣ. Κατά συνέπεια, σε συμπτωματικούς ή ασθενείς με συχνές ΕΚΣ που προκαλούν ελάττωση της συστολικής λειτουργίας της καρδιάς, κρίνεται επωφελής η αντιμετώπιση τους.

Θεραπευτικές επιλογές αποτελούν (1) τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, και (2) η επεμβατική αντιμετώπιση με κατάλυση (ablation) με υψίσυχνο ρεύμα. 

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και συνεπώς μπορούν να αποτρέψουν την εμφάνιση ΕΚΣ αλλά η αποτελεσματικότητα τους είναι περιορισμένη και το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν είναι μόνιμο. 

Νεότερα επιστημονικά δεδομένα τεκμηριώνουν τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας των επεμβάσεων με κατάλυση σε συγκεκριμένες εστιακές κοιλιακές αρρυθμίες και καθιστούν σήμερα την επεμβατική αντιμετώπιση ως θεραπεία εκλογής. Η μέθοδος αυτή γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον (αιμοδυναμικό εργαστήριο) και μετά από τοπική αναισθησία στο κάτω άκρο του εξεταζόμενου γίνεται ανώδυνα παρακέντηση ενός περιφερικού αγγείου (φλέβας ή αρτηρίας), μέσω του οποίου ειδικοί, λεπτοί καθετήρες προωθούνται στην καρδιά. Η απεικόνιση ανατομικών δομών της καρδιάς σε πραγματικό χρόνο με τη χρήση συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και ενδοκαρδιακού υπερήχου επιτρέπουν την ακριβή εντόπιση της εστίας που είναι υπεύθυνη για την παρουσία των ΕΚΣ. Το επόμενο στάδιο κατά τη διάρκεια αυτής της μεθόδου είναι η χορήγηση ενέργειας (καυτηριασμός) με στόχο την οριστική εξάλειψη της αρρυθμίας. 

Συμπερασματικά, οι φαινομενικά ιδιοπαθείς ΕΚΣ είναι συχνές στο γενικό πληθυσμό, συνήθως καλοήθεις και χαμηλού αρρυθμικού κινδύνου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων συστήνεται παρακολούθηση και συντηρητική αντιμετώπιση. Η αντιμετώπιση τους είτε με φαρμακευτική αγωγή είτε επεμβατικά, κρίνεται επωφελής σε περιπτώσεις παρουσίας έντονων συμπτωμάτων, σύμπλοκης αρρυθμίας και μείωσης της συστολικής λειτουργίας της καρδιάς.