Η "κρυφή" αιτία της της Xρόνιας Aποφρακτικής Πνευμονοπάθειας

Οι πνευμονολόγοι Άρης Αναγνωστόπουλος και Γρηγόρης Στρατάκος από την 
Α’ Πνευμονολογική Κλινική Ε.Κ.Παν/μίου Αθηνών, ΝΝΘΑ "Σωτηρία" μας εξηγούν τι είναι το πνευμονικό εμφύσημα και τη σχέση του με τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 

O όρος Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ή ΧΑΠ άρχισε να χρησιμοποιείται το 1966 για να περιγράψει ένα σύνολο ετερόκλητων πνευμονικών νοσημάτων. Το βασικό κοινό στοιχείο ανάμεσά τους είναι η μη αναστρέψιμη μείωση της εκπνευστικής ροής. Κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι το κάπνισμα. Μία από τις "μορφές" της ΧΑΠ είναι και το πνευμονικό εμφύσημα, μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μόνιμες ανατομικές αλλοιώσεις στους πνεύμονες, όπως την καταστροφή του τοιχώματος των κυψελίδων και την υπερδιάτασή τους. 

Το πνευμονικό εμφύσημα 

Το πνευμονικό εμφύσημα ωστόσο δεν είναι μία νόσος και υποδιαιρείται σε τουλάχιστον 10 διαφορετικούς κλινικούς και θεραπευτικούς "φαινότυπους", ομάδες δηλαδή ασθενών με ιδιαίτερα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά που απαιτούν ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση. 

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν τη συγκεκριμένη μορφή της ΧΑΠ υπάρχει δυσλειτουργία ή ολική έλλειψη της α1 αντιθρυψίνης (ΑΑΤ), μίας ουσίας (αντι-πρωτεάση) η οποία προστατεύει τον πνεύμονα. Η μη έκκριση της ΑΑΤ στο περιφερικό αίμα και η συσσώρευση της στο ήπαρ, όπου και παράγεται, λόγω μετάλλαξης ή έλλειψης αλληλόμορφων γονιδίων που κωδικοποιούν τον σωστό πολυμερισμό της, οδηγεί τόσο σε ηπατική νόσο (κίρρωση και ηπατοκαρκίνωμα), όσο και σε πνευμονική νόσο (εμφύσημα, βρογχεκτασίες), καθώς και νόσο σε άλλα συστήματα (δέρμα, αγγεία). Διαφορετικοί φαινότυποί της (συνολικά 120 αλληλόμορφα γονίδια αναγνωρισμένα) οδηγούν σε διαφόρου βαθμού επικινδυνότητα για ανάπτυξη εμφυσήματος.

Η υποδιάγνωση επιβαρύνει την εξέλιξη της νόσου

Επιδημιολογικά υπολογίζεται ότι 2-3% των ασθενών με εμφύσημα παρουσιάζουν έλλειψη α1-αντιθρυψίνης. Στις ΗΠΑ ο επιπολασμός ανέρχεται σε 1 βρέφος ανά 3.800, ενώ στην Ευρώπη και κυρίως στη Σουηδία, αυτός υπολογίζεται σε 1 βρέφος ανά 1730. Παρόλο που το εμφύσημα είναι μια ευρέως διαδεδομένη και εύκολα  αναγνωρίσιμη νόσος, η έλλειψη της α1-αντιθρυψίνης είναι σοβαρά υποδιαγνωσμένη και  μόνο το 4% των ασθενών είναι σήμερα γνωστοί είτε επειδή δεν παρουσιάζουν ακόμα έντονα συμπτώματα, είτε επειδή έχουν διαγνωστεί ως "ΧΑΠ" χωρίς ποτέ να έχει ερευνηθεί η τιμή της ΑΑΤ στο αίμα τους. Ο μέσος χρόνος από την εμφάνιση των συμπτωμάτων μέχρι την διάγνωση σε αυτούς τους ασθενείς είναι 8,3 χρόνια, διάστημα στο οποίο η πνευμονική λειτουργία παρουσιάζει σημαντική έκπτωση, ενώ θα μπορούσε να έχει αναχαιτιστεί με θεραπεία υποκατάστασης. 

Τα συμπτώματα από το πνευμονικό εμφύσημα 

Συνήθως οι ασθενείς με έλλειψη α1-αντιθρυψίνης είναι νεαρής ηλικίας. Η κλινική και εργαστηριακή εικόνα τους περιλαμβάνει εμφύσημα εντοπισμένο κυρίως στους κάτω λοβούς των πνευμόνων, βρογχεκτασίες, αποφρακτικό σύνδρομο στον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής με αυξημένους στατικούς όγκους και μείωση της διαχυτικής ικανότητας του πνεύμονα, ηπατική κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο, χρόνια υποδερματίτιδα και c-ANCA αγγειίτιδα. 

Η διάγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση 

Η διάγνωση γίνεται με εξειδικευμένες αιματολογικές εξετάσεις. Αρχικά γίνεται μέτρηση των επιπέδων της α1-αντιθρυψίνης στο περιφερικό αίμα με τα 11μΜ ή 57 mg/dL να έχουν καθοριστεί ως το κατώτερο προστατευτικό επίπεδο στο ορό. Αν οι τιμές της ΑΑΤ είναι χαμηλότερες από αυτό το επίπεδο, ακολουθεί γονιδιακός έλεγχος για καθορισμό του φαινότυπου των μεταλλάξεων. Η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος είναι προοδευτική και η θνητότητα της νόσου υψηλή. Οι κυριότερες ομάδες ασθενών που θα πρέπει να εξετάζονται για έλλειψη ΑΑΤ είναι όσοι παρουσιάζουν πρώιμες εκδηλώσεις από το αναπνευστικό, έχουν οικογενειακό ιστορικό εμφυσήματος ή εμφανίζουν ανεξήγητη ηπατική νόσο, υποδερματίτιδα ή/και αγγειϊτιδα αν και οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ να κάνουν εξέταση για α1 αντιθρυψίνη.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται εκτός από τα γενικά μέτρα ήτοι διακοπή καπνίσματος, εμβολιασμούς, βρογχοδιαστολή, οξυγονοθεραπεία και πνευμονική αποκατάσταση, στην επιπρόσθετη χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης με α1-αντιθρυψίνη ενδοφλεβίως σε δόση 60mg/kg ανά εβδομάδα με στόχο τα προαναφερθέντα επίπεδα προστασίας. Η θεραπεία αυτή αλλάζει την πορεία της νόσου επιβραδύνοντας σημαντικά την αραίωση (καταστροφή) του πνευμονικού παρεγχύματος και δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για κλινική βελτίωση του ασθενούς. Νεότερες μελέτες που είναι ήδη σε εξέλιξη αποσκοπούν σε γονιδιακή θεραπεία, ενώ σε επιλεγμένους ασθενείς πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η μεταμόσχευση ή  οι τεχνικές μείωσης του πνευμονικού όγκου.

Ένα ορφανό νόσημα 

Τελικά η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης αποτελεί ένα "ορφανό" νόσημα του αναπνευστικού συστήματος που ως τώρα υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται. Ο κλινικός ιατρός οφείλει να είναι ευαισθητοποιημένος στην έγκαιρη διάγνωση και να προβαίνει σε έλεγχο οποιουδήποτε ασθενή με μη αναστρέψιμη απόφραξη αεραγωγών που διαγιγνώσκεται ως "ΧΑΠ". Η ανεύρεση της έλλειψης της ΑΑΤ και η έγκαιρη αντιμετώπισή της μπορεί στην κυριολεξία να σώσει τη ζωή των ασθενών και να αλλάξει τη φυσική ιστορία της νόσου με τρόπο που καμία άλλη παρέμβαση δεν μπορεί.