Αξιολόγηση Νοσοκομείων

Του Ισίδωρου Μεντή*

Εξ’ αφορμής του πρόσφατου εγχειρήματος του Υπουργείου Υγείας για τη διερεύνηση της ικανοποίησης (μέσω ερωτηματολογίου) χρηστών των υπηρεσιών υγείας του ΕΣΥ, επισημαίνεται ότι στόχος της λειτουργίας των νοσοκομείων είναι η βελτίωση του επιπέδου υγείας των πολιτών. Κατ’ αναλογία με τον στόχο κάθε οικονομικής μονάδας, ο οποίος είναι η μεγιστοποίηση της παραγόμενης ποσότητας υπηρεσιών (με δεδομένο το κόστος παραγωγής) και η αποφυγή παραγωγής ελλειμμάτων, εν προκειμένω, επιδιώκεται η μεγιστοποίηση του νοσοκομειακού "προϊόντος" (νοσηλευθέντες ασθενείς, παροχή ποιοτικών δευτεροβάθμιων-τριτοβάθμιων υγειονομικών υπηρεσιών) με τη βέλτιστη επιλογή των συντελεστών παραγωγής.

Οι πηγές χρηματοδότησης των νοσοκομείων είναι ο κρατικός προϋπολογισμός, κρατικές επιχορηγήσεις, έσοδα από εξωτερικά ιατρεία, εργαστηριακές εξετάσεις ασφαλισμένων και ιδιωτών, οικονομική διαχείριση ιδίων πόρων νοσοκομείου και παγίων περιουσιακών στοιχείων (κτιριακές εγκαταστάσεις, ιατρικός και λοιπός τεχνολογικός εξοπλισμός), καταβαλλόμενα (από ασφαλιστικούς οργανισμούς/ασθενείς) νοσήλια (πάγια ημερήσια αποζημίωση ανά ασθενή/ασφαλιστικό φορέα για κάθε ημέρα νοσηλείας) και διακρινόμενα σε κλειστά (σταθερή αμοιβή/ημέρα νοσηλείας), ανοιχτά (ημερήσια διακύμανση βάσει κατανάλωσης υγειονομικών υπηρεσιών—κάθε υπηρεσία κοστολογείται με συγκεκριμένη τιμή) και σύνθετα (δύο στοιχεία χρηματοδότησης, μία σταθερή και μία μεταβαλλόμενη αμοιβή/ημέρα νοσηλείας) καθώς και από άλλες πηγές.

Το συνολικό κόστος επιμερίζεται σε σταθερό (ενοίκια, αποσβέσεις κτιρίων-μηχανημάτων, μισθοδοσία προσωπικού) και μεταβλητό (αναλόγως του αριθμού νοσηλευομένων, διάρκειας νοσηλείας, χρήσης φαρμάκων-διαγνωστικών εξετάσεων-ιατρικών μηχανημάτων), περιλαμβάνοντας και ετερόκλητους κλάδους δραστηριοτήτων (ξενοδοχειακές υπηρεσίες, συνεργεία καθαριότητας, ιματισμός, εστίαση).

Η χρηματοδότηση των νοσοκομείων του ΕΣΥ βασίστηκε στο κλειστό νοσήλιο, το οποίο ορίστηκε χαμηλό, σε αντίθεση με τις ανάγκες νοσηλείας (ανά είδος ασθένειας, σοβαρότητας νόσου, ημερήσιας κατανάλωσης νοσοκομειακών πόρων), με αποτέλεσμα τη διαχρονική εξάρτηση από τον κρατικό προϋπολογισμό για κάλυψη ελλειμμάτων (δίχως αξιολόγηση της παραγωγικότητας των νοσοκομείων) και την ανάδυση ιδιωτικών μονοπωλίων (από κλείσιμο/εξαγορά μικρών νοσηλευτηρίων) με υψηλές τιμές παρεχομένων υπηρεσιών και συνεκδοχικό αποκλεισμό κοινωνικο-οικονομικά αδύναμων πληθυσμιακών ομάδων. Αυτό αναδεικνύει το δίλημμα επιλογής της γραφειοκρατίας του δημόσιου νοσοκομείου (πχ μακρές λίστες αναμονής) έναντι υψηλών χρεώσεων για παροχή υπηρεσιών υγείας από τον ιδιωτικό τομέα.

Η λειτουργία των νοσοκομείων πρέπει να ανταποκρίνεται στην αρχή της αποδοτικότητας, δηλαδή στην οικονομική σχέση εισροών (ιατρικό-νοσηλευτικό-διοικητικό δυναμικό, ώρες απασχόλησης, ιατρικός εξοπλισμός, νοσοκομειακές κλίνες) και εκροών (συνολικές ημέρες νοσηλείας, μέση διάρκεια νοσηλείας ανά κατηγορία νόσου, μέση κάλυψη νοσηλευτικών κλινών, μεταβολή δεικτών υγείας όπως νοσηρότητα, θνησιμότητα, ποιότητα ζωής, ικανοποίηση ασθενών, διασωθέντα έτη ζωής). Επιπλέον, πρέπει να ακολουθείται η αρχή της κλινικής αποτελεσματικότητας (ορθολογική χρήση κλινικών πόρων) και η αρχή της ισότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης (κοινωνικά επιθυμητή διανομή υγειονομικών πόρων, καθολική πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, ισότητα δικαιωμάτων ασθενών, έκταση πληροφόρησης και ασύμμετρη κατανομή επιστημονικής γνώσης υπέρ του ιατρού).

Χρήσιμα εργαλεία αξιολόγησης του βαθμού εναρμόνισης με τις προμνημονευθείσες αρχές είναι η μέτρηση της τεχνικής αποτελεσματικότητας (επίτευξης του μέγιστου δυνατού αποτελέσματος με χρήση μίας ή περισσοτέρων εισροών στην παραγωγική διαδικασία) και η διανεμητική αποτελεσματικότητα, στην οποία υπεισέρχεται και ο παράγοντας "κόστος" (συνδυασμός εισροών που επιτυγχάνουν το μέγιστο αποτέλεσμα με δεδομένο το κόστος παραγωγής).

Παράλληλα, λόγω του αυξημένου κόστους των υγειονομικών υπηρεσιών, των περιορισμένων διαθεσίμων πόρων και της αυξανόμενης ζήτησης ποιοτικής υγειονομικής περίθαλψης, κρίνεται επιτακτική η ανάγκη διοικητικής αναδιάρθρωσης της νοσοκομειακής περίθαλψης. Αυτό απαιτεί την υιοθέτηση σύγχρονων τεχνικών διοίκησης-διαχείρισης (management) και εκσυγχρονισμό (ψηφιοποίηση) της λειτουργίας όλων των νοσοκομειακών υπηρεσιών, με εφαρμογή ολοκληρωμένων συστημάτων πληροφορικής για τη μετρησιμότητα των υπηρεσιών υγείας. Σε σύζευξη με τα ανωτέρω, απαιτείται η κατάρτιση βάσεων δεδομένων για άντληση στοιχείων ελέγχου και συγκρισιμότητας (comparability) με άλλες νοσοκομειακές δομές και διεθνείς πρακτικές, μέσω αξιολόγησης χαρακτηριστικών-επιδόσεων του νοσοκομείου (benchmarking) σε διαδικασίες (process), απόδοση (performance) και στρατηγική (strategy), συγκριτικά με τα αντίστοιχα μεγέθη των αρίστων πρακτικών (best practices). Αυτά εκτιμώνται ως πρότυπα αύξησης της παραγωγικότητας (πχ χρόνος εξέτασης σε επείγοντα, λίστα αναμονής χειρουργείων) με θέσπιση ρεαλιστικών στόχων.

Ακόμη, ο επιχειρησιακός σχεδιασμός (operational planning) θα πρέπει να περιλαμβάνει επιμερισμό της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας, αξιολόγηση της καταλληλότητας της επιλεγμένης στρατηγικής και του επιχειρησιακού σχεδίου (business plan) με ανάλυση του εξωτερικού περιβάλλοντος, όπως κοινωνικοί-δημογραφικοί, πολιτικοί και οικονομικοί παράγοντες, αγορές-στόχοι (ασθενείς), προμηθευτές, ανταγωνιστές, διαθεσιμότητα ιατρικής τεχνολογίας και του εσωτερικού (χρηματοδοτικοί πόροι, μηχανισμοί διανομής τους, φυσικοί πόροι—κτιριακές εγκαταστάσεις, μηχανολογικός εξοπλισμός-αποθέματα πρώτων υλών, ανθρώπινοι πόροι).

Επικουρικώς, προκρίνονται η παρακολούθηση (monitoring) δεικτών αποδοτικότητας (efficiency) και αποτελεσματικότητας (effectiveness) των νοσοκομειακών μονάδων, η διεύρυνση του συστήματος χρηματοδότησης με εισαγωγή κωδικοποίησης και κοστολόγησης ασθενειών και η επέκταση της χρήσης των διαγνωστικά ομοιογενών κατηγοριών (Diagnosis Related Groups - DRGs) με εκ των προτέρων κοστολόγηση νοσοκομειακών παροχών βάσει ομαδοποίησης ασθενειών, σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση (International Classification of Diseases - ICD).

Καταληκτικά, προτείνονται η περαιτέρω παρότρυνση των πολιτών για μέτρηση αποτελεσμάτων του νοσοκομειακού προϊόντος (ιατρικών/νοσηλευτικών πράξεων, χρήσης ιατρικής τεχνολογίας), η αξιοποίηση των δυνατοτήτων της θεσμοθετημένης αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας, η στελέχωση των νοσοκομείων με ειδικώς εκπαιδευμένο ανθρώπινο δυναμικό (ανά κατηγορία προσωπικού και ειδικότητα), η ορθολογική οικονομική διαχείριση των νοσοκομειακών δομών με οικονομική εξυγίανση, διαχείριση ελλειμμάτων και συγκράτηση κόστους (cost-containment) βάσει ισοσκελισμού εσόδων-εξόδων του προϋπολογισμού του νοσοκομείου (budgeting system), η δημιουργία κινήτρων ανταγωνιστικότητας μεταξύ δημοσίων νοσοκομείων και η διασφάλιση της απρόσκοπτης λειτουργίας της νοσοκομειακής εφοδιαστικής αλυσίδας (logistics), ήτοι του προγράμματος προμήθειας-διαχείρισης νοσοκομειακών φαρμάκων και ιατροτεχνολογικού υλικού, καθώς και της παρακολούθησης και του ελέγχου των αποθεμάτων.

Συμπερασματικά, το έργο της διοίκησης των δομών υγείας (πχ νοσοκομεία) θεωρείται απαιτητικό, συνεκτιμώντας τις ιδιαιτερότητες του αγαθού της υγείας και των εξωτερικοτήτων (θετικών και αρνητικών επιπτώσεων στον ευρύτερο πληθυσμό). Ωστόσο, μέσω εκσυγχρονισμένου τρόπου διαχείρισης και αξιολόγησης των διαδικασιών, θα επιτευχθεί η βελτιστοποίηση των νοσοκομειακών υπηρεσιών, η βιωσιμότητα των δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων δομών υγείας και η συνεκδοχική προάσπιση της δημόσιας υγείας.

*Φαρμακοποιός (ΕΚΠΑ), Κάτοχος Μεταπτυχιακού Τίτλου Σπουδών στη Διοίκηση Οικονομικών Μονάδων με εξειδίκευση στα Οικονομικά της Υγείας (ΕΚΠΑ), Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών και στέλεχος της Διεύθυνσης Φαρμάκου Κεντρικής Υπηρεσίας ΕΟΠΥΥ