Έντονες αντιδράσεις για μονομερή αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης ιδιωτικών συμβολαίων Υγείας

του Νίκου Κωτσικόπουλου

Αντιδράσεις έχει προκαλέσει η απόφαση δυο μεγάλων ασφαλιστικών εταιρειών να προχωρήσουν σε αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης για τις νοσηλείες σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ασφαλισμένων της, διακόπτοντας την πάγια πρακτική της απευθείας καταβολής των εξόδων στο νοσηλευτήριο.  Με τη νέα πρακτική θα χρησιμοποιείται η λεγόμενη απολογιστική αποζημίωση, δηλαδή ο ασφαλισμένος θα εξοφλεί ο ίδιος το νοσοκομείο και στη συνέχεια να αποζημιώνεται από την ασφαλιστική εταιρεία βάση των εξόδων που θα αναγνωρίσει η τελευταία. Υπολογίζεται, σύμφωνα με εκτιμήσεις της ασφαλιστικής αγοράς, ότι η συγκεκριμένη δυσμενής αλλαγή αφορά τουλάχιστον 12.000 κατόχους νοσοκομειακών συμβολαίων από το σύνολο των περίπου 255.000 που υπάρχουν ακόμη στην αγορά (έχει σταματήσει η διαθεσή τους και προωθούνται τα ετησίως ανανεούμενα όπου η εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να επιφέρει κάθε χρόνο αλλαγές στις καλύψεις και τους όρους)

Το θέμα έχει προκαλέσει την έντονη αντίδραση του ΠΑΣΟΚ αλλά και φορέων του κλάδου των ασφαλιστικών πρακτόρων ενώ, σύμφωνα με πληροφορίες, απασχολεί και την Τράπεζα της Ελλάδος βάση του ρόλου της ως επόπτη της ιδιωτικής ασφαλιστικής αγοράς.

Το θέμα έφεραν στην επιφάνεια η κα Μιλένα Αποστολάκη, βουλευτής και τομεάρχης Οικονομίας και ο κ. Δημήτρης Σπυράκος, γραμματέας για θέματα Τραπεζών, Ιδιωτικού χρέους-Προστασίας δανειοληπτών και Επενδύσεων του ΠΑΣΟΚ. Σε δήλωσή τους υποστηρίζουν ότι ασφαλιστικές εταιρείες  "αρχίζουν να αλλάζουν τώρα και τον τρόπο αποζημιώσεως των ασφαλισμένων, δυσχεραίνοντας την πρόσβασή τους στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Απαιτούν, έτσι, από ασφαλισμένους να πληρώνουν πλέον οι ίδιοι τις δαπάνες νοσηλείας και εν συνεχεία να τις διεκδικούν από την ασφαλιστική εταιρεία. Το αποτέλεσμα, όσοι ασφαλισμένοι δεν διαθέτουν επαρκείς αποταμιεύσεις, να αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν τα συμβόλαιά τους". 

Μάλιστα, σύμφωνα με πηγές καταναλωτικών ενώσεων, η συγκεκριμένη μεθόδευση αποσκοπεί και στο να διακόψουν οι ασφαλισμένοι τα σχετικά συμβόλαια καθώς έχουν εξαιρετικά θετικούς όρους για τους ίδιους και δυσμενείς για τις ασφαλιστικές εταιρείες (πολύ χαμηλά ασφάλιστρα, απεριόριστη κάλυψη δαπανών κλπ)

Εθνική Ασφαλιστική 

Η παρέμβαση του ΠΑΣΟΚ προκλήθηκε από επιστολή που εστάλη από την Εθνική Ασφαλιστική  η οποία έχει σημαντικό αριθμό παλαίων ισόβιων συμβολαίων Υγείας (χαρτοφυλάκιο Legacy). Στην επιστολή αναφέρεται, μεταξύ άλλων, ότι "πριν από οποιαδήποτε προγραμματισμένη νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο, συστήνουμε στους ασφαλισμένους μας να επικοινωνούν, τουλάχιστον επτά (7) εργάσιμες ημέρες νωρίτερα, με την Εξυπηρέτηση Πελατών της Εταιρίας. Κατά την επικοινωνία τους με την Εξυπηρέτηση Πελατών θα ζητηθεί να προσκομίσουν: α) αναλυτική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, β) τα αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεων, βάσει των οποίων κρίνεται απαραίτητη η νοσηλεία, και γ) το εκτιμώμενο κόστος νοσηλείας (βάσει της ενημέρωσης από τον γιατρό τους ή το νοσοκομείο επιλογής τους).

Στη συνέχεια, εντός πέντε (5) εργάσιμων ημερών, ο ασφαλισμένος θα λαμβάνει την απάντησή μας, με την οποία θα ενημερώνεται σχετικά με τις προϋποθέσεις κάλυψης της νοσηλείας του, με βάση τους όρους του συμβολαίου του. Παράλληλα, θα ενημερώνεται για το εκάστοτε εύλογο κόστος νοσηλείας, βάσει διαθέσιμων συγκριτικών στοιχείων επί συναφών ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτικά νοσηλευτήρια.

Μετά τη νοσηλεία, θα πρέπει να προσκομίζεται από τον ασφαλισμένο το έντυπο αναγγελίας αποζημίωσης, καθώς και όλα τα απαραίτητα ιατρικά έγγραφα και εξοφλημένα παραστατικά εξόδων (αποδείξεις παροχής υπηρεσιών). Με βάση τα προσκομισθέντα έγγραφα θα διενεργείται το συντομότερο δυνατόν ο έλεγχος και το ποσό αποζημίωσης θα κατατίθεται στον τραπεζικό λογαριασμό που θα μας έχει υποδειχθεί".

Η αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης δεν αφορά όλα τα ισόβια συμβόλαια Υγείας αλλά μόνο αυτά του λεγόμενου Legacy, δηλαδή τα πολύ παλιά συμβόλαια κυρίως των αρχών της δεκαετίας του ’90.

Η Αλλαγή, σύμφωνα με πηγές των ασφαλιστικών  πρακτόρων φέρει σε εξαιρετικά δυσμενή θέση ασφαλισμένους οι οποίοι έχουν προβλήματα με "κόκκινα" δάνεια και κατασχέσεις στους τραπεζικούς τους λογαριασμούς. Στις περιπτώσεις αυτές, ακόμη και αν καταφέρουν να εξασφαλίσουν τα χρήματα για την εξόφληση του λογαριασμού στο ιδιωτικό νοσηλευτήριο, η κατάθεση της αποζημίωσης από την ασφαλιστική εταιρεία είναι πολύ πιθανό να κατασχεθεί από τους πιστωτές του πελάτη. Επίσης, οι ίδιοι ασφαλισμένοι αδυνατούν λόγω υπερχρέωσης να υπογράψουν συναλλαγματικές για την προσωρινή εξόφληση των κλινικών και μέχρι να τους καταθέσει το ποσό της αποζημίωσης η ασφαλιστική εταιρεία.

To θέμα, σύμφωνα με πληροφορίες, έχει απασχολήσει και την Τράπεζα της Ελλάδος η οποία διερευνά αν η αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης επιτρέπεται νομικά βάση των όρων των συγκεκριμένων συμβολαίων.

Από την πλευρά της η Επιτροπή Ασφαλιστικών Πρακτόρων σε επιστολή της προς το Επαγγελματικό Επιμελητήριο Αθηνών αναφέρει μεταξύ άλλων τα εξής: "Η εν λόγω αλλαγή, παρότι εμφανίζεται ως τεχνική ή διοικητική προσαρμογή, επιφέρει σημαντικές επιπτώσεις στην ουσία της ασφαλιστικής κάλυψης, ιδιαίτερα για τους συμβαλλόμενους που επί μακρόν έχουν επιδείξει συνέπεια και εμπιστοσύνη στον θεσμό της ιδιωτικής ασφάλισης. Η απαίτηση για πλήρη προκαταβολή των εξόδων νοσηλείας πριν την αποζημίωση, καθιστά δυσχερή – έως και αδύνατη – τη χρήση των συμβολαίων σε περιόδους αιφνίδιων και σοβαρών προβλημάτων υγείας, περιορίζοντας στην πράξη την προσβασιμότητα των ασφαλισμένων στην ιδιωτική περίθαλψη.

Ακόμη πιο ανησυχητικό είναι το γεγονός ότι η αποζημίωση μετατρέπεται πλέον σε απολογιστική και χρονοβόρα διαδικασία, γεγονός που αποδυναμώνει τη χρησιμότητα της ασφάλισης ως εργαλείο άμεσης προστασίας. Σε μια περίοδο που το κόστος ιατρικών υπηρεσιών διαρκώς αυξάνεται και οι οικονομικές δυνατότητες των πολιτών μειώνονται, η απόφαση αυτή φαίνεται να αγνοεί την κοινωνική διάσταση της ασφάλισης και να απομακρύνεται από τη βασική της αποστολή: την έγκαιρη και δίκαιη στήριξη του ασφαλισμένου.

Ιδιαίτερα επισημαίνουμε ότι η εν λόγω τροποποίηση δεν εφαρμόζεται καθολικά στο σύνολο των συμβολαίων, αλλά περιορίζεται σε συγκεκριμένο χαρτοφυλάκιο. Αυτό το επιλεκτικό μέτρο ενδέχεται να παραβιάζει την αρχή της ισότιμης μεταχείρισης μεταξύ ασφαλισμένων της ίδιας εταιρείας, γεγονός που εγείρει εύλογα ερωτήματα για την τήρηση των θεμελιωδών αρχών της διαφάνειας και της δεοντολογίας στις ασφαλιστικές πρακτικές".

Προσπάθεια συγκράτησης κόστους 

Επιχερώντας να δώσει μια εξήγηση για την κίνηση της Εθνικής Ασφαλιστικής η προέδρος της Ένωσης Ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών Ελλάδας κα Δήμητρας – Ιωάννας Λύχρου δήλωσε:  

"Η έκδοση της παρούσας Εγκυκλίου από την Εθνική Ασφαλιστική εκλαμβάνεται, κατά την άποψή μας, ως μέρος μιας συνεχούς προσπάθειας αναζήτησης λύσης απέναντι στην αυξανόμενη επιβάρυνση του κόστους ασφάλισης στην Υγεία. Η ΕΑΔΕ, έχοντας – εδώ και περισσότερο από μία τετραετία - αναγνωρίσει την ανάγκη συγκράτησης αυτού του κόστους, συμμετέχει ενεργά σε κάθε διάλογο με τους αρμόδιους φορείς, προκειμένου την εν γένει υγιέστερη λειτουργία της αγοράς -ασφαλισμένους, Διαμεσολάβηση, ασφαλιστικές εταιρείες- και την προάσπιση του θεσμού της Ασφάλισης. Ειδικότερα για το συγκεκριμένο θέμα που έχει ανακύψει, η ΕΑΔΕ θα επανέλθει με την ενημέρωση των ενδιαφερομένων μερών για τα αποτελέσματα των δράσεων τις οποίες έχει ήδη αναλάβει στην ανωτέρω κατεύθυνση"