Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική. Γίνεται;

Η καισαρική τομή δεν αποτελεί πλέον μονόδρομο σε επόμενες κυήσεις επισημαίνουν τώρα οι γυναικολόγοι. Υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις μπορεί να γίνει προσπάθεια κολπικού τοκετού, εντούτοις τόσο ο γιατρός, όσο και η επίτοκος θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για την πιθανότητα ρήξης της μήτρας.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλη συζήτηση και ανησυχία για τις προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό μετά από μια καισαρική τομή, τόσο στην Ελλάδα, όσο και διεθνώς. Η αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών έχει αυξήσει δραματικά τις γυναίκες με ιστορικό τομής, οι οποίες όμως έχουν πλέον τη δυνατότητα, αλλά υπό αυστηρές και συγκεκριμένες προϋποθέσεις, να γεννήσουν με φυσιολογικό τοκετό.

 
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ελληνικής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Εταιρείας, γυναίκες με ιστορικό μιας χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να είναι υποψήφιες για κολπικό τοκετό σε μια επόμενη κύηση χωρίς επιπλοκές και εφόσον δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη. Ωστόσο νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή δεν είναι τόσο ασφαλής όσο είχε αρχικά εκτιμηθεί.

Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μιας εγκύου με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να γίνεται συζήτηση για τον πιθανό τρόπο τοκετού και να προσφέρονται ως επιλογές, τόσο ο κολπικός τοκετός, όσο και η εκλεκτική καισαρική τομή. Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από πλήρη και αναλυτική ενημέρωση της εγκύου πριν την πιθανή/αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού και ιδανικά πριν την 36η εβδομάδα. Κάθε γυναίκα όμως θα πρέπει να γνωρίζει ότι η πιθανότητα επιτυχημένου κολπικού τοκετού μετά από μια καισαρική τομή είναι 72 - 76%. 

Μέχρι στιγμής έχουν σημειωθεί μια σειρά παραγόντων που σχετίζονται με ένα επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή. Ο προηγούμενος κολπικός τοκετός, ειδικά μετά από την καισαρική τομή είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για επιτυχημένο κολπικό τοκετό και σχετίζεται με 87-90% ποσοστό επιτυχίας. Αντίθετα η πρόκληση τοκετού, η απουσία προηγούμενου κολπικού τοκετού, ο δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος του 30 και το ιστορικό καισαρικής τομής για δυστοκία μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας του κολπικού τοκετού. Όταν συνυπάρχουν όλοι αυτοί οι αρνητικοί παράγοντες τότε το ποσοστό επιτυχίας είναι μόνο 40%.

Επίσης μειωμένη πιθανότητα επιτυχίας υπάρχει όταν υπάρχουν ένας ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες: ηλικία κύησης ίση ή μεγαλύτερη από τις 41 εβδομάδες, εκτιμώμενο σωματικό βάρος εμβρύου >4.000 γραμμ., μη χρήση επισκληριδίου αναλγησία, ιστορικό πρόωρου τοκετού με καισαρική τομή, διαστολή τραχήλου μικρότερη από 4 εκ. στην εισαγωγή, διάστημα μικρότερο των 2 ετών από την καισαρική τομή και προχωρημένη ηλικία της μητέρας.

Αντενδείξεις για κολπικό τοκετό 

Για γυναίκες με μια προηγούμενη χαμηλή εγκάρσια τομή στην μήτρα (χωρίς άλλες επιπλοκές) θα πρέπει να υπάρχουν σαφείς πληροφορίες για τη χειρουργική επέμβαση και να γίνεται μια συνολική εκτίμηση για την προσπάθεια κολπικού τοκετού. Ακόμη οι γυναίκες με 2 χαμηλές εγκάρσιες τομές χωρίς άλλες επιπλοκές, θα πρέπει επίσης να έχουν ως επιλογή κατά περίπτωση κολπικό τοκετό. Τα μέχρι στιγμής δεδομένα για τη σχέση του αριθμού των τομών και του μητρικού και του περιγεννητικού αποτελέσματος παραμένουν αντικρουόμενα, για να υπάρξει σαφής σύσταση για τον ασφαλή αριθμό των προηγούμενων τομών.

Ωστόσο ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις: 

• Ιστορικό ρήξης μήτρας
• Προηγούμενη κάθετη τομή στην μήτρα
• Τρεις ή περισσότερες καισαρικές τομές.

Κίνδυνοι και οφέλη

Οι γυναίκες που επιλέγουν την προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας είναι 0,22 – 0,74%, ενώ σε προγραμματισμένη καισαρική τομή είναι μηδενικός. Πιο συγκεκριμένα υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας χωρίς ιστορικό τομής στην μήτρα είναι 0.5 – 2 /10.000 τοκετούς. Σε ιστορικό καισαρικής τομής ο κίνδυνος αυξάνεται μέχρι 0.74%, ενώ στην ίδια μελέτη ο κίνδυνος σε εκλεκτική καισαρική τομή ήταν μηδενικός.

Επιπλέον φαίνεται ότι γυναίκες που παρουσίασαν πυρετό μετά την καισαρική τομή είναι σε πιο μεγάλο κίνδυνο για ρήξη μήτρας σε επόμενη προσπάθεια κολπικού τοκετού. Ενώ κάποιες επιστημονικές εταιρείες συστήνουν το κλείσιμο της μήτρας σε δυο στρώματα, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για να καθιερωθεί αποκλειστικά αυτή η τεχνική και απαιτούνται επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες.

Σε κάθε περίπτωση συστήνεται η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή να πραγματοποιείται σε πλήρως εξοπλισμένες και οργανωμένες μαιευτικές ομάδες, υπό συνεχή παρακολούθηση και δυνατότητα άμεσης διενέργειας επείγουσας καισαρικής τομής και ανάνηψης του νεογνού.

Πηγή: Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία