Νέες οδηγίες για τη διαχείριση χρόνιων στεφανιαίων συνδρόμων

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) δημοσίευσε νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των "χρόνιων στεφανιαίων συνδρόμων (ΧΣΣ)", οι οποίες αντικαθιστούν τις συστάσεις του 2013 για τη διαχείριση της σταθερής στεφανιαίας νόσου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τώρα ότι η θεραπεία με προσθήκη ενός δεύτερου αντιθρομβωτικού φαρμάκου, μεταξύ των οποίων και η αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης (2,5 mg δύο φορές ημερησίως) στην αγωγή με ασπιρίνη 100 mg μία φορά ημερησίως, πρέπει να συμπεριληφθεί στη θεραπεία ασθενών με ΣΝ και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης περαιτέρω επεισοδίων, ταυτόχρονα με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Επίσης, η συγκεκριμένη προτεινόμενη θεραπεία συμπεριλήφθηκε και στο τμήμα των οδηγιών που αναφέρεται στο σακχαρώδη διαβήτη, για ασθενείς με διαβήτη και αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων. Πρόσφατα, μια νέα ανάλυση της μελέτης COMPASS, η οποία δημοσιεύθηκε τον περασμένο Ιούλιο στο Journal of the American College of Cardiology, είχε δείξει ότι ειδικά οι ασθενείς με παράγοντες υψηλού κινδύνου  ωφελήθηκαν περισσότερο από την αναστολή διπλής οδού με τη ριβαροξαμπάνη και την ασπιρίνη.

Ο καθηγητής John Eikelboom, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Αιματολογίας & Θρομβοεμβολισμού, στην Ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου McMaster, δήλωσε: "Το χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Πρόκειται για μια προοδευτική νόσο, που δεν μένει ποτέ σταθερή. Η προσθήκη νέων συστάσεων για τη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της νέας σύστασης κατηγορίας IIa για τη ριβαροξαμπάνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη, στις ενημερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC είναι ως εκ τούτου ένα σημαντικό βήμα προόδου στη διαχείριση του χρόνιου στεφανιαίου συνδρόμου και αυξάνει τη δυνατότητα των ασθενών να ωφεληθούν από νέες θεραπευτικές επιλογές". 

Η προσθήκη ενός δεύτερου αντιθρομβωτικού φαρμάκου, μεταξύ των οποίων και η αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης στην ασπιρίνη συνιστάται τώρα σε ασθενείς με ΣΝ πολλαπλών αγγείων με τουλάχιστον έναν από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου: περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ), υποτροπιάζον έμφραγμα του μυοκαρδίου, σακχαρώδη διαβήτη που απαιτεί φαρμακευτική αγωγή ή χρόνια νεφρική νόσο. Η θεραπεία αυτή συνιστάται επίσης σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για ισχαιμικά επεισόδια και έχουν χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ριβαροξαμπάνη είναι το μόνο από τα νεότερα αντιπηκτικά που συστήνεται σε συνδυασμό με ασπιρίνη για τους συγκεκριμένους ασθενείς. 

Σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια συμπτωματική αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων - που αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα των ασθενών με ΠΑΝ - χωρίς υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, θα πρέπει να εξεταστεί ο συνδυασμός αγγειακής δόσης ριβαροξαμπάνης και ασπιρίνης. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τα ΧΣΣ και τον διαβήτη είναι οι πρώτες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που συνιστούν την αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης συν ασπιρίνη.

Η αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών περιλαμβάνει επίσης μια αλλαγή στην ονοματολογία της νόσου, από τη σταθερή στεφανιαία νόσο σε χρόνια στεφανιαία σύνδρομα. Η αλλαγή αντικατοπτρίζει ότι οι ασθενείς με ΧΣΣ βρίσκονται σε συνεχή κίνδυνο για έμφραγμα και εγκεφαλικό, κυρίως λόγω υποκείμενων θρομβωτικών επεισοδίων. Η στεφανιαία νόσος που σχετίζεται με τη συσσώρευση αθηρωματικών πλακών, είναι μια δυναμική διαδικασία που μπορεί να οδηγήσει σε θρομβωτικά επεισόδια απειλητικά για τη ζωή, όπως εγκεφαλικά και εμφράγματα, τα οποία εξακολουθούν να αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως.

Η παρούσα σύσταση βασίζεται σε στοιχεία από τη μελέτη Φάσης ΙΙΙ COMPASS, η οποία έδειξε ότι η αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης, 2,5 mg δύο φορές την ημέρα, μαζί με ασπιρίνη 100 mg μία φορά την ημέρα, μείωσε το συνολικό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιαγγειακού θανάτου και εμφράγματος κατά 24%, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη 100 mg μία φορά ημερησίως, σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή περιφερική αρτηριακή νόσο. Παράλληλα, η μελέτη κατέδειξε σχετική μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου, κατά 42% και  σχετική μείωση της θνησιμότητας κατά 18%. Η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Φάσης ΙΙΙ COMPASS δημοσιεύθηκε το 2017, αφού σταμάτησε περίπου ένα χρόνο νωρίτερα από το χρονοδιάγραμμα λόγω της εντυπωσιακής αποτελεσματικότητας του σκέλους  των 2,5 mg ριβαροξαμπάνης δύο φορές ημερησίως μαζί με ασπιρίνη.

Μια νέα ανάλυση της μελέτης COMPASS που δημοσιεύθηκε στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό Journal of the American College of Cardiology (Τόμος 73, αρ. 25, 2019), τον Ιούλιο του τρέχοντος έτους, έδειξε ότι η προστασία που παρέχεται από την αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης των 2,5 mg δύο φορές την ημέρα μαζί με ασπιρίνη 100 mg άπαξ ημερησίως, είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με επιπλέον τουλάχιστον ενός από τους παράγοντες υψηλού κινδύνου, που περιλαμβάνουν:
•    Αθηροθρομβωτική νόσο σε δύο ή περισσότερα αγγειακά δίκτυα ή 
•    Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, ή 
•    Νεφρική δυσλειτουργία ή 
•    Διαβήτη

Αυτοί οι ασθενείς εμφάνισαν διπλάσιο αριθμό αγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση τους συμμετέχοντες στη μελέτη που δεν παρουσίαζαν αυτούς τους παράγοντες υψηλού κινδύνου.

"Είμαστε στην ευχάριστη θέση να δούμε ότι η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία αναγνωρίζει τα δυνητικά οφέλη της αγγειακής δόσης ριβαροξαμπάνης (2,5 mg δύο φορές την ημέρα) σε συνδυασμό με ασπιρίνη, σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και ως εκ τούτου συμπεριλαμβάνει την αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης στις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019, μόλις δύο χρόνια μετά τη δημοσίευση της μελέτης COMPASS" δήλωσε ο Dr. Joerg Moeller, μέλος της εκτελεστικής επιτροπής του Τομέα Pharmaceuticals της Bayer AG και επικεφαλής του τμήματος Έρευνας και Ανάπτυξης. "Η αγγειακή δόση ριβαροξαμπάνης σε συνδυασμό με ασπιρίνη, μας παρέχει μια μεγάλη ευκαιρία να αλλάξουμε την κλινική πρακτική και να θεραπεύσουμε καλύτερα τους ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο και/ή περιφερική αγγειακή νόσο".

Οι κατευθυντήριες οδηγίες υπογραμμίζουν επίσης τον σημαντικό ρόλο του υγιεινού τρόπου ζωής, της φαρμακευτικής αγωγής και άλλων προληπτικών μέτρων για τη μείωση του κινδύνου επακόλουθων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνησιμότητας.