Του Νίκου Κωτσικόπουλου

Το νέο Δείκτη Υγείας (ΕΔΑ) από την ΕΛΣΤΑΤ, θα περιμένει η Εθνική Ασφαλιστική για τις υπηρεσίες υγείας και αποφάσισε να βάλει "στον πάγο" το σχεδιασμό της τουλάχιστον για φέτος, για μερίδα μακροχρόνιων συμβολαίων υγείας (περίπου το 4% των ασφαλισμένων της), σε συνάντηση που είχε η ηγεσία της εταιρίας με στελέχη του δικτύου των διαμεσολαβητών της. 

Σχετικά εξέδωσε ανακοίνωση, ενώ σήμερα θα έχει νέα συνάντηση με τους Διαμεσολαβητές για να τους ενημερώσει για τις κινήσεις της. Ο σχεδιασμός για το Δείκτη Υγείας ενδέχεται να αλλάξει τα δεδομένα από το 2026 εκτιμούν στελέχη των ασφαλιστικών εταιριών.  

Η Εθνική Ασφαλιστική εξηγεί τη θέση της και τις κινήσεις της, αναφέροντας ότι "ανακοινώσαμε πρόσφατα μία προσαρμογή στην πρακτική της διαδικασίας αποζημίωσης για ένα συγκεκριμένο και περιορισμένο τμήμα του χαρτοφυλακίου συμβολαίων υγείας που αφορούσε περίπου 4% των ασφαλισμένων μας με ασφαλιστήρια υγείας".

Σύμφωνα με την εταιρία, "στόχος μας ήταν η έγκαιρη και σαφής ενημέρωση των ασφαλισμένων μας σχετικά με το κόστος και την ορθή χρήση των παροχών υγείας για την ενίσχυση της διαφάνειας προς όφελος όλων, αλλά και ο εξορθολογισμός των αυξημένων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης.

Η προτεινόμενη αλλαγή, δεν συνιστούσε μονομερή τροποποίηση των υφιστάμενων όρων των συμβολαίων, καθότι όπου προβλέπεται απευθείας αποζημίωση των νοσοκομειακών δαπανών, η διαδικασία θα παρέμενε αμετάβλητη. 

Για τους κατόχους των συμβολαίων του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου, είχε σχεδιαστεί η δημιουργία ενός ειδικού δικτύου Συμβεβλημένων Νοσοκομείων, υψηλών προδιαγραφών, στα οποία θα ίσχυε η γνωστή διαδικασία απευθείας εξόφλησης των δαπανών από την εταιρεία. Στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος επέλεγε νοσοκομείο εκτός του ειδικού δικτύου, τότε θα έμπαινε σε ισχύ η νέα απολογιστική διαδικασία αποζημίωσης, η οποία προέβλεπε ενημέρωση της εταιρείας πριν από την προγραμματισμένη νοσηλεία".

Ωστόσο η κίνηση αυτή συνάντησε αντιδράσεις με την κυβέρνηση και την Τράπεζα της Ελλάδος να εκφράζουν την αντίθεσή τους, ενώ και οι Διαμεσολαβητές σε διάφορα επίπεδα, εξέφραζαν τη διαφωνία τους.

Ο υπουργός Ανάπτυξης Τάκης Θεοδωρικάκος μάλιστα κάλεσε δημοσίως την Εθνική Ασφαλιστική να τηρήσει τους όρους των συμβολαίων, ενώ αντιδράσεις εκφράζονταν ήδη από καταναλωτικές ενώσεις και Διαμεσολαβητές.

Το πρόβλημα με τα παλαιά συμβόλαια και η επιλογή κλινικών

Το ζήτημα σχετίζεται με το κόστος των υπηρεσιών υγείας, με ορισμένες κλινικές, να προχωρούν σε υπερπαροχή υπηρεσιών που χρεώνουν σύμφωνα με την Τράπεζα της Ελλάδος. Μάλιστα η ΤτΕ στην Έκθεση Χρηματοπιστωτικής Σταθερότητας αναφέρει ότι "σε πολλές δε περιπτώσεις, ο τιμοκατάλογος των υπηρεσιών διαφοροποιείται αναλόγως την κατηγορία νοσηλείας (ενδεικτικά, διαφορετικές χρεώσεις για την ίδια ακριβώς επέμβαση, ανάλογα αν ο ασθενής βρίσκεται σε μονόκλινο, δίκλινο κ.λπ.)".

Αναφέρει επίσης η Έκθεση, ότι "δεδομένης της δυσκολίας μετακύλισης του κόστους στους ασφαλισμένους, προκαλούν μείωση του δείκτη φερεγγυότητας των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα να αθετήσουν τις υποσχέσεις τους προς τους ασφαλισμένους λόγω αφερεγγυότητας". 

Πηγές του κλάδου αναφέρουν ότι αυτά είναι γνωστά από καιρό, όπως και η νέα πολιτική των εταιριών να μην παρέχουν μακροχρόνια συμβόλαια Υγείας, αλλά ετήσια, τα οποία ανανεώνουν κάθε φορά. Οι ασφαλιστικές εταιρίες αναζητούν λύσεις, ενώ έχουν προειδοποιήσει ότι μπορεί να αποσυρθούν από τις συγκεκριμένες υπηρεσίες.

Αλλά το πρόβλημα δεν είναι στα νέα συμβόλαια, αλλά τα παλαιά μακροχρόνια συμβόλαια υγείας που διατηρούν στα χαρτοφυλάκιά τους αρκετές εταιρίες αλλά τα περισσότερα από αυτά είναι γνωστό ότι έχει η Εθνική Ασφαλιστική με το κόστος τους να βαραίνει την εταιρία, υποχρεώνοντας τη νέα διοίκηση υπό το Διευθύνοντα Σύμβουλο Δημήτρη Μαζαράκη να αναζητήσει γρήγορα λύσεις.

Στελέχη του δικτύου της Εθνικής Ασφαλιστικής, στη συνάντηση που είχαν με τον κ Μαζαράκη, ανέφεραν ότι η δημοσιότητα δεν ωφελεί την εταιρία και το επιχείρημα, όπως και η στάση της ΤτΕ που ναι μεν αποκάλυπτε το πρόβλημα, αλλά διαφωνούσε με τη λύση, όπως και η δημόσια διαφωνία του κ. Θεοδωρικάκου, έπαιξαν, σύμφωνα με πληροφορίες, σημαντικό ρόλο στην απόφαση της Εθνικής Ασφαλιστικής, να βάλει το σχεδιασμό της στον πάγο. 

Τη χαριστική βολή έδωσε η ανακοίνωση του ΣΠΑΤΕ, που πρόλαβε την ανακοίνωση της Εθνικής, προαναγγέλοντας την απόφαση, αλλά και τη σημερινή συνάντηση της Ένωσης ΕΑΔΕ με την ηγεσία της εταιρίας: "Με ικανοποίηση πληροφορούμαστε την επικείμενη απόσυρση της Εγκυκλίου 2025_11 της ΕΘΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ, η οποία αφορούσε την αλλαγή της διαδικασίας αποζημίωσης ομάδας ασφαλιστηρίων ισόβιας διάρκειας (legacy), μετά την ανάδειξη του θέματος ως μείζον από τον Σύλλογό μας και την άμεση κινητοποίησή μας προς κάθε κατεύθυνση".

Τι αναφέρει η Εθνική Ασφαλιστική 

"Στην Εθνική Ασφαλιστική, η στρατηγική μας φιλοδοξία επικεντρώνεται στη δημιουργία ενός ολοκληρωμένου μοντέλου διαχείρισης της ασφάλισης υγείας, με περιορισμό των υπερχρεώσεων, διαφάνεια στο κόστος και συνολική βελτίωση της εμπειρίας των ασφαλισμένων μας, διατηρώντας την ποιότητα και την προσβασιμότητα στην ιδιωτική φροντίδα υγείας, αλλά και τη βιωσιμότητα και ανταγωνιστικότητα των προγραμμάτων υγείας, σημειώνει η εταιρεία στην ανακοίνωσή της.

Στο πλαίσιο αυτό, ανακοινώσαμε πρόσφατα μία προσαρμογή στην πρακτική της διαδικασίας αποζημίωσης για ένα συγκεκριμένο και περιορισμένο τμήμα του χαρτοφυλακίου συμβολαίων υγείας που αφορούσε το ~ 4% των ασφαλισμένων μας με ασφαλιστήρια υγείας. Στόχος μας ήταν η έγκαιρη και σαφής ενημέρωση των ασφαλισμένων μας σχετικά με το κόστος και την ορθή χρήση των παροχών υγείας για την ενίσχυση της διαφάνειας προς όφελος όλων, αλλά και ο εξορθολογισμός των αυξημένων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης.

Η προτεινόμενη αλλαγή:

-δεν συνιστούσε μονομερή τροποποίηση των υφιστάμενων όρων των συμβολαίων, καθότι όπου προβλέπεται απευθείας αποζημίωση των νοσοκομειακών δαπανών, η διαδικασία θα παρέμενε αμετάβλητη
-Για τους κατόχους των συμβολαίων του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου, και πάντα με γνώμονα τη διαρκή στήριξη των ασφαλισμένων μας, είχε σχεδιαστεί η δημιουργία ενός ειδικού δικτύου Συμβεβλημένων Νοσοκομείων, υψηλών προδιαγραφών, στα οποία θα ίσχυε η γνωστή διαδικασία απευθείας εξόφλησης των δαπανών από την εταιρεία.
-στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος επέλεγε νοσοκομείο εκτός του ειδικού δικτύου, τότε θα έμπαινε σε ισχύ η νέα απολογιστική διαδικασία αποζημίωσης, η οποία προέβλεπε ενημέρωση της εταιρείας πριν από την προγραμματισμένη νοσηλεία.

Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις ανησυχίες που εκφράστηκαν το τελευταίο διάστημα, αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε αναστολή της εφαρμογής του νέου αυτού μοντέλου, αναμένοντας και το νέο δείκτη Υγείας (ΕΔΑ) από την ΕΛΣΤΑΤ.

Συνεχίζουμε να παρακολουθούμε με υπευθυνότητα τις εξελίξεις στον χώρο της υγείας και αναγνωρίζουμε ότι το διαρκώς αυξανόμενο κόστος υγειονομικής περίθαλψης και η αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα των ιατρικών περιστατικών, αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις της εποχής μας, με άμεσο αντίκτυπο τόσο στην ασφαλιστική αγορά, όσο και κυρίως στα ασφάλιστρα των ασφαλισμένων μας.

Παραμένουμε πάντα προσηλωμένοι στην παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών με στόχο τη μέριμνα και φροντίδα για όλους τους ασφαλισμένους μας".