Συνεχης ενημερωση

    Τετάρτη, 13-Μαϊ-2020 00:05

    Κορονοϊός: Εργαστηριακοί έλεγχοι και επιστροφή στην κανονικότητα σε δημόσιους χώρους και στην εργασία

    • Εκτύπωση
    • Αποστολή με email
    • Προσθήκη στη λίστα ανάγνωσης
    • Μεγαλύτερο μέγεθος κειμένου
    • Μικρότερο μέγεθος κειμένου

    Του Μανώλη Βελονάκη 

    Όταν κάνουμε μια ιατρική εξέταση μπορεί να βρεθεί κάποιο εύρημα, ικανό να χαρακτηρίσει το αποτέλεσμα της εξέτασης ως μη φυσιολογικό. Το πρώτο ερώτημα που προκύπτει είναι πώς αξιολογείται το εύρημα αυτό, είναι αποτέλεσμα τυχαίου σφάλματος, είναι ακραία τιμή μιας φυσιολογικής διακύμανσης, σχετίζεται με κάποια πρόσφατη ακραία διατροφική ή άλλη συμπεριφορά; Επιβάλλεται συνεπώς ιατρική αξιολόγηση του ευρήματος. Το επόμενο ερώτημα αφού αξιολογηθεί το εύρημα αν θεωρηθεί ως παθολογικό, είναι πώς αξιοποιείται; Με άλλα λόγια τι πρέπει να κάνουμε. Κάθε ιατρική εξέταση έχει ενδείξεις και περιορισμούς, σε κάθε περίπτωση δεν είναι χρήσιμη χωρίς ιατρική αξιολόγηση και παραπέρα αξιοποίηση. Αυτό συμβαίνει και με τις εξετάσεις για αναζήτηση του κορoνοϊού ή των αντισωμάτων του. Η εφαρμογή τους στο χώρο εργασίας πρέπει να στοχεύει στην προστασία των εργαζομένων και να μην οδηγεί σε διακρίσεις. 

    Καθώς η επιδημία του κορoνοϊού εμφανίζει ύφεση, υπάρχει προβληματισμός για τα αναγκαία μέτρα που θα οδηγήσουν στην εξομάλυνση της κοινωνικής και οικονομικής ζωής, περιορίζοντας την πιθανότητα επανάκαμψης του επιδημικού κύματος. Δικαιολογημένα υπάρχει υψηλή προσδοκία, αλλά και η επιφύλαξη για τα διάφορα τεστ ανίχνευσης του κορoνοϊού και των αντισωμάτων του. 

    Μέχρι σήμερα οι εργαστηριακές εξετάσεις, που εφαρμόσθηκαν στη χώρα μας, επιδιώκουν την εντόπιση του ιού με μοριακές τεχνικές. Η χρήση τους περιορίζεται στη διάγνωση ατόμων που νοσούν, εφόσον το ιστορικό επαφών, τα συμπτώματα και η διάρκεια αυτών καθιστούν πιθανή τη μόλυνση από κορoνοϊό. Διευκολύνουν επίσης την επιδημιολογική διερεύνηση και λήψη μέτρων σε εστίες βεβαιωμένων κρουσμάτων. Η ανίχνευση του ιού μπορεί να αποβεί αρνητική σε αρχικό στάδιο μόλυνσης, διότι δεν έχει αναπτυχθεί επαρκές φορτίο του ιού, ενώ μετά από μερικές ημέρες θα αποβεί θετική. Σε κάθε περίπτωση, με τους όποιους περιορισμούς, η εξέταση απαντά στο ερώτημα αν κάποιος είναι ενεργός φορέας του ιού τη στιγμή που γίνεται η εξέταση, δεν προσδιορίζει αν κάποιος μολύνθηκε στο παρελθόν και εξουδετέρωσε τον ιό, ούτε φυσικά αν θα μολυνθεί την επόμενη της εξέτασης ημέρα. 

    Στην προοπτική της επανόδου στην κανονικότητα, εξετάζεται η χρήση εργαστηριακών δοκιμασιών που θα ανιχνεύουν την ύπαρξη αντισωμάτων. Αν και δεν είναι απολύτως βεβαιωμένο, θεωρείται ότι ο ιός αφήνει ανοσία για τουλάχιστον ένα έτος. Οι δοκιμασίες αυτές αναζητούν αφενός αντισώματα πρόσφατης μόλυνσης, με ή χωρίς συμπτώματα, αφετέρου αντισώματα μόλυνσης που προκάλεσε ανοσία. Τα αντισώματα που δείχνουν πρόσφατη μόλυνση πρέπει να αξιολογούνται ως προς την κλινική εικόνα και τις ύποπτες επαφές του ατόμου, και να επιβεβαιώνονται με αποτελέσματα μοριακού ελέγχου εντόπισης του ιού. Η ανίχνευση αντισωμάτων ανοσίας έχει ενδιαφέρον για τον εξεταζόμενο, ώστε να γνωρίζει αν έχει ανοσοποιηθεί, που σημαίνει πως κάποτε μολύνθηκε, χωρίς κατ’ ανάγκη να έχει συμπτώματα ή είχε κάποια ήπια που δεν αξιολόγησε. Κυρίως όμως έχει ενδιαφέρον για τη δημόσια υγεία, διότι πλέον μπορούμε να υπολογίσουμε πόσο είναι το ποσοστό συλλογικής ανοσίας στο σύνολο του πληθυσμού, σε επιμέρους ηλικιακές ομάδες ή σε περιοχές της χώρας. Μπορεί η αξιοποίηση των αποτελεσμάτων ελέγχου αντισωμάτων να οδηγήσει σε στοχευμένα μέτρα πρόληψης και προστασίας στους χώρους εργασίας ή ευρύτερα σε δημόσιους χώρους; 

    Προτού αναφερθεί κανείς σε προφανείς ηθικούς και νομικούς προβληματισμούς, επιβάλλεται να γνωρίζει την αξιοπιστία της διαγνωστικής μεθόδου. Κάθε μέθοδος έχει ένα βαθμό αξιοπιστίας που προσδιορίζεται από δύο παραμέτρους:

    1. Πόσο ευαίσθητη είναι η μέθοδος, δηλαδή πόσα περιστατικά μπορεί να εντοπίσει όταν υπάρχουν, όσο πιο ευαίσθητη είναι η μέθοδος τόσο λιγότερα ψευδώς αρνητικά ευρήματα αποδίδει. 2. Πόσο ειδική είναι η μέθοδος, δηλαδή πόσα από τα άτομα που ελέγχονται, χωρίς να έχουν τη νόσο, τα εντοπίζει ως αρνητικά, όσο πιο ειδική είναι η μέθοδος τόσα λιγότερα ψευδώς θετικά ευρήματα βρίσκει.  Μια δοκιμασία εντόπισης αντισωμάτων, που  στην καλύτερη περίπτωση έχει ευαισθησία 90-95%, σημαίνει πως 5-10% όσων έχουν αντισώματα ανοσίας δεν θα εντοπιστούν. Αυτό δεν είναι επιθυμητό. Αν η ειδικότητα της μεθόδου είναι 99%, όπως ισχυρίζονται τα τελευταία τεστ που κυκλοφορούν στην αγορά, σημαίνει ότι 1% των ατόμων που δεν έχουν αντισώματα ανοσίας μεταξύ όσων εξετάσθηκαν, βρέθηκε ψευδώς, ότι έχουν αντισώματα. Αυτό είναι επίσης ανεπιθύμητο, καθώς τα άτομα αυτά θα λάβουν πιστοποιητικό ανοσίας, ενώ κινδυνεύουν να μολυνθούν. 

    Η πιθανότητα ένα θετικό εύρημα μιας εξέτασης να είναι αληθώς θετικό, δεν εξαρτάται μόνο από την ειδικότητα και ευαισθησία της μεθόδου, αλλά και από το πόσο πιθανό είναι αυτό που αναζητούμε να υφίσταται πράγματι, δηλαδή πόσο συχνό είναι αυτό που ψάχνουμε στην ομάδα που διερευνάται. Στη χώρα μας το ποσοστό των ατόμων που υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί, άρα η συλλογική ανοσία του πληθυσμού, είναι εξαιρετικά μικρή, υπολογίζεται 1%. Με αυτή την παραδοχή, αν η ευαισθησία της μεθόδου είναι 95% και η ειδικότητα 99%,  προκύπτει πως τα μισά των θετικών ευρημάτων είναι αληθώς θετικά. Δηλαδή κάθε φορά που ένα άτομο σε δειγματοληψία του γενικού πληθυσμού, βρίσκεται ότι έχει αντισώματα ανοσίας, τότε αν η ανοσία στον γενικό πληθυσμό είναι 1%, το εύρημα είναι περίπου 50% λάθος.  Όταν η συλλογική ανοσία  είναι 5%  το λάθος υπολογίζεται 17%, ενώ όταν η συλλογική ανοσία φθάσει το 50%, η πιθανότητα λάθους περιορίζεται στο 2%. Αν και αυτό φαίνεται παράξενο, προκύπτει από μια απλή αλγεβρική εφαρμογή του κλασσικού θεωρήματος του Bayes, που διατυπώθηκε πριν 300 χρόνια! Για να μην υπάρξει οποιαδήποτε παρερμηνεία,  άτομα που προέρχονται από περιοχές με υψηλή επιδημική επίπτωση της ίωσης, ή έχουν έλθει σε επαφή με κρούσμα ή γενικά είναι πιθανό να έχουν μολυνθεί, η πιθανότητα ένα θετικό εύρημα να είναι λάθος, δηλαδή ψευδώς θετικό περιορίζεται ανάλογα.  Σε άτομα με βεβαιωμένη μόλυνση στο παρελθόν, η πιθανότητα ένα θετικό εύρημα αντισωμάτων ανοσίας να είναι αναληθές είναι μηδενική.

    Αντιλαμβάνεται συνεπώς κανείς πόσο σημαντικό είναι η μέθοδος αναζήτησης αντισωμάτων στον πληθυσμό να διαθέτει υψηλή αξιοπιστία, τα δε όποια αποτελέσματα να αξιολογούνται εξειδικευμένα με βάση το ιστορικό και τις ύποπτες επαφές του κάθε εξεταζόμενου. Η περιορισμένη διαγνωστική αξία των θετικών ευρημάτων σε μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο περιορίζει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των οριζόντιων μέτρων, που με βάση αυτά ενδέχεται να ληφθούν. Άλλωστε τα όποια μέτρα βασίζονται στη λογική διαβατηρίου ανοσίας, προσκρούουν σε ηθικούς και νομικούς περιορισμούς, καθώς καθιερώνουν πολιτικές διάκρισης και εμμέσως, αλλά σαφώς καταλύουν το νομικό πλαίσιο για τα προσωπικά δεδομένα. Η όποια διαγνωστική τεχνική ανίχνευσης του ιού ή των αντισωμάτων αυτού, μπορεί να οδηγεί σε πολιτική διάκρισης του δικαιώματος για ελευθεροκοινωνία, έναντι του συλλογικού συμφέροντος, αλλά υπό τους περιορισμούς του σφάλματος της κάθε διαγνωστικής μεθοδολογίας. 

    Η εφαρμογή δοκιμασιών αναζήτησης αντισωμάτων σε εργαζομένους, εν όψει της επιστροφής στην κανονικότητα, πρέπει να εναρμονίζεται με το ισχύον Ευρωπαϊκό και εθνικό δίκαιο για την προστασία της υγείας των εργαζομένων. Ο εργοδότης καλείται να λάβει τα μέτρα, που η νομοθεσία και η καλή επιστημονική πρακτική επιβάλλουν για την προστασία των εργαζομένων έναντι βιολογικών κινδύνων. Σε κάθε περίπτωση αποκλειστικός γνώμονας είναι η προστασία της υγείας των εργαζομένων, και ειδικότερα ευπαθών ατόμων και το αναφαίρετο δικαίωμα στην εργασία χωρίς διάκριση. Η όποια εξέταση και τα αποτελέσματα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την προστασία της υγείας του εργαζομένου, όχι σε βάρος του δικαιώματος απασχόλησης του. Οι εξετάσεις σε εργαζομένους δεν πρέπει να αποτελούν σε καμία περίπτωση μέθοδο διαλογής και εφαρμογής διακρίσεων. Οφείλουν να σέβονται απόλυτα τους κανόνες τήρησης προσωπικών δεδομένων και ιατρικού απορρήτου. Η γνωστοποίηση επώνυμων αποτελεσμάτων προς τον εργοδότη ή προς τρίτο, πρέπει να απαγορεύεται ρητά, να επιτρέπεται μόνο η έκδοση ανώνυμων στατιστικών αποτελεσμάτων προς τον εργοδότη και τον ΕΟΔΥ, με στόχο να συμβάλλουν στην αποτίμηση του ποσοστού συλλογικής ανοσίας του μελετηθέντος πληθυσμού εργαζομένων. Δεδομένου ότι κάθε έλεγχος έχει ως σκοπό την προστασία της υγείας του ατόμου που εξετάζεται, κάθε εργαζόμενος έχει δικαίωμα να πληροφορηθεί τα αποτελέσματα εξετάσεων που τον αφορούν, και βέβαια διατηρεί το δικαίωμα άρνησης υποβολής σε εργαστηριακό έλεγχο. Η αξιοποίηση των αποτελεσμάτων καταλειπόμενης ανοσίας για το σχεδιασμό δραστηριοτήτων πρόληψης σε κάποια επιχείρηση π.χ. τοποθέτηση ατόμων με ανοσία σε θέσεις υψηλής επικινδυνότητας μόλυνσης, ή επαγγελματικό ταξίδι σε περιοχές υψηλής επίπτωσης κρουσμάτων,  ή περιορισμό της τηλεργασίας, θα πρέπει να γίνεται με απόλυτη συναίνεση του εργαζομένου, μετά από γνωστοποίηση σε αυτόν του εξατομικευμένου ποσοστού σφάλματος του αποτελέσματος της εξέτασης. 

    Με τα υπάρχοντα δεδομένα, πιθανότατα και μέχρι το πέρας της πανδημίας, οι εργαστηριακές τεχνικές, πρέπει να αξιολογούνται και να αξιοποιούνται εξατομικευμένα, ενώ δεν φαίνεται ότι θα υποκαταστήσουν την ανάγκη αυστηρής τήρησης των συλλογικών και ατομικών κοινών μέτρων προστασίας.  

    * Ο κ. Μανώλης Βελονάκης είναι Ειδικός ιατρός εργασίας, Καθηγητής Πρόληψης και Υγιεινής Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ.

     

    ΣΑΣ ΑΡΕΣΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ;

    ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ